急性呼吸窘迫综合征的研究现状及其进展.ppt

* * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 血球 血脂 免疫球蛋白 免疫复合物 白蛋白 内毒素 细胞因子 炎性介质 化学药物 胆红素 维生素 尿素氮 肌酐 糖 电解质 水 大分子 中分子 小分子 CBP清除物质范围 血液透析 血液滤过 血液灌流 血浆置换 血球 血脂 免疫球蛋白 免疫复合物 白蛋白 内毒素 细胞因子 炎性介质 化学药物 胆红素 维生素 尿素氮 肌酐 糖 电解质 水 CBP清除物质范围 血液透析 血液滤过 血液灌流 血浆置换 大分子 中分子 小分子 血球 血脂 免疫球蛋白 免疫复合物 白蛋白 内毒素 细胞因子 炎性介质 化学药物 胆红素 维生素 尿素氮 肌酐 糖 电解质 水 CBP清除物质范围 血液透析 血液滤过 血液灌流 血浆置换 大分子 中分子 小分子 血球 血脂 免疫球蛋白 免疫复合物 白蛋白 内毒素 细胞因子 炎性介质 化学药物 胆红素 维生素 尿素氮 肌酐 糖 电解质 水 大分子 中分子 小分子 CBP清除物质范围 血液透析 血液滤过 血液灌流 血浆置换 患者，男性，70岁，因左侧髂外动脉瘤破裂入院 行髂外动脉瘤修补术，术后24h刀口裂开，再次缝合后发生心、肺、肾、消化道和肝5个脏器功能障碍 行呼吸机辅助呼吸，PEEP从5cmH2O增至 12cmH2O；并同时采用CBP等综合治疗方法 呼吸机辅助呼吸68d，采用脱机技术脱机成功，患者痊愈出院。 由于相对其他疾病，ARDS患者的呼吸机相关性肺损伤(VILI)发生率较高，因此主张对ARDS患者实施肺保护性通气策略，主要内容包括: 小VT通气、允许高碳酸血症 肺复张(RM) 肺的保护性通气策略 Low Tidal Volume Strategies in ARDS High lung inflation volumes over distend more compliant portions of the lung. In the past our high tidal volume strategies may have actually caused lung injury (“ventilator lung”). Using lower lung volumes may prevent over distension and reduce ventilator induced lung injury. 549 ARDS Patients Randomized to high or low PEEP levels 5 versus 12 cm PEEP ? Differences in mortality, ventilator, ICU and hospital days High vs. Low PEEP Protocol ①将VT控制在4～7ml/kg，使Pplat保持在35cmH2O 小VT通气、允许高碳酸血症 ②允许PaCO2适度增高(120mmHg)，pH可以维持在一个较低的水平(7.25) ③血气正常不是最重要目标，应将避免VILI(呼吸机相关性肺损伤)放在主要位置 肺的保护性通气策略 使萎陥的肺组织复张，从而以改善肺功能，避免VILI(呼吸机相关性肺损伤)。 RM的概念 Open up the lung and keep the lung open B. Lachmann Dept. of Anesthesiology, Erasmus University Rotterdam, The Netherlands (1992) 18:319-321 肺的保护性通气策略 正常肺区:任何水平的PEEP均可增加肺泡内径，压力过高可致肺组织严重充气 陷闭肺区:肺组织萎陷，较高PEEP可使其复张 实变肺区:肺组织损伤严重，PEEP不能使完全实变的肺泡复张 ARDS病变的分布有一定的重力依赖性，从肺前部到背部可分为正常、陷闭和实变三部分。三者比例大致为30%～40%、 20%～30%、 40%～50%。 肺的保护性通气策略 机械通气与肺剪切伤 肺的保护性通气策略 保持肺泡在呼气末开放，吸气时肺泡在一定充盈状态下扩张，可避免肺泡在吸、呼气间大幅度张缩 RM的肺保护机理 将陷闭乃至实变的肺组织打开，并保持一定的呼气末充盈度，减小不同顺应性的肺组织间因呼吸所导致的肺容积的大幅度的变化，减小剪切力 肺的保护性通气策略 PEEP RM主要方法 俯卧位通气 持续呼