急诊科经验性治疗重症感染策略.ppt

急诊科经验性治疗重症感染策略 首都医科大学急诊医学系 附属北京朝阳医院急诊科 抗感染治疗原则 经验性治疗：根据最可能感染病原菌指 导下治疗 确定性治疗：在有明确的感染病原菌指 导下治疗 经验性抗感染治疗应遵循3R原则 Right patient Right time Right antibiotic Right Patient 疾病严重程度和影响预后的宿主因素(基础疾病、依从性、年龄、影响药物选择的合并症、肝肾功能、免疫性疾病、孕妇……) Right Time 何时开始抗菌治疗（初始经验性治疗） 何时或何种情况下调整治疗用药或方案 何时结束抗菌治疗（疗程） Right Antibiotic 参考依据： 可能的病原体（流行、临床、实验室） 本地区的耐药情况 药理（抗菌谱、MIC、PK/PD、穿透力、不良反应、耐药影响） 先前抗生素应用 常见的耐药菌 耐药青霉素肺炎链球菌（PRSP） 耐甲氧西林的金葡菌（MRSA） 耐万古霉素肠球菌（VRE） 产超广谱β-内酰胺酶（ESBL）G-菌 产β-内酰胺酶（AMPC酶） G-菌 铜绿假单胞菌 不动杆菌属 嗜麦芽窄食单胞菌 ESBL G- ESBL为质粒介导的β-内酰胺酶 大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌，阴沟杆菌均可产生水解青霉素类，1、2、3代头孢菌素及单环类β-内酰胺抗生素 对碳青霉烯类、头霉素类无影响，酶抑制剂如棒酸、舒巴坦、他唑巴坦有抑制作用 对产ESBL G-菌治疗 首选碳青酶烯类（亚胺培南、美罗培南、厄他培南） 头霉素类（头孢美唑、头孢西丁等） β-内酰胺抗生素/酶抑制剂：头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦等 第4代头孢：头孢吡肟-马斯平 AmpC酶G- 阴沟杆菌、肺炎克雷伯、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌 欧洲 1997-2000年：产AmpC酶细菌占12% 国内1999-2001年 阴沟杆菌产AmpC占16% 对青霉素类、1、2、3代头孢菌素、头霉素及酶抑制剂均耐药 对碳青霉烯类及4代头孢菌素敏感 喹诺酮类、氨基糖苷类部分有效 铜绿假单孢菌 居HAP、ICU肺感染首位 通过产生ESBL、AmpC主动泵出形成生物被膜对多种抗生素耐药 美国感染疾病学会建议：首选抗铜绿假单孢菌+氨基糖苷类+喹诺酮/大环内酯类 不动杆菌类 鲍曼不动杆菌、醋酸钙不动杆菌、洛菲不动杆菌 主要条件致病菌： 对青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类、喹诺酮类的耐药率达89.8% 选用碳青霉烯类和头孢哌酮/舒巴坦 嗜麦芽窄食单胞菌 广泛存在于水、土壤和动物体内是HAP重要致病菌 耐药： 泰能、头孢曲松100% 阿米卡星 87.5% 头孢他定、舒普深 50% 环丙沙星、复方新诺明 37.5% 替卡西林/棒酸 25% 首选 替卡西林/棒酸+复方新诺明 有效率 80% 细菌、抗生素、有机体的关系 碳青霉烯类异同 亚胺培南 美罗培南 厄他培南 共性： 广谱抗菌 G- G+ 厌氧菌 迅速杀菌 减少内毒素释放 对ESBL、AmpC的水解作用高度稳定 对碳青霉烯类耐药的肠杆菌极罕见 肠杆菌发生耐药性选择的危险性小 接种反应极小 临床疗效好 安全性和耐受性很好 差异： 抗菌活性： 厄他培南：没有发现假单胞菌活性，治疗社区获得性感染 抗假单胞菌活性：治疗医院获得性感染：亚胺培南、美罗培南、多利培南 有抗假单孢菌和MRSA活性，为治疗医院获得性感染 CS-023 药代动力学/药效动力学和用药剂量 泰能 0.5 Q6H 美平 1g Q8H 耐药和交叉耐药机制 膜孔蛋白的丧失：影响所有碳青霉烯类 外排泵：影响美罗培南和厄他培南 厄他培南：对铜绿假单孢菌无活性 批准适应症 亚胺培南： 腹腔感染、下呼吸道感染、泌尿系感染、生殖系感染、脓毒症、骨关节感染、皮肤软组织感染心内膜炎 美罗培南：腹腔内感染、细菌性脑膜炎 厄他培南：腹腔内感染、社区获得性肺炎、泌尿道感染、皮肤软组织、生殖道感染 适当抗生素治疗的定义 2005年ATS/IDSA对HAP治疗指南适当抗生素治疗作出新的定义： 选择病原菌敏感的抗生素 最佳剂量 给药途径正确、确保药物渗透感染部位 必要时联合用药 选择抗生素的“安全性”考虑 抗生素的“附加损害”是指抗生素治疗造成的生态学负面影响，即选择出耐药菌株以发生多重耐药细菌的定殖或感染 研究表明：肠杆菌属耐药与第三代头孢菌素的使用相关，氟喹诺酮类药物的使用量与铜绿假单孢菌的耐药发生情况成正比 肠杆菌属细菌的耐药不是抗生素“诱导”出来的结果，而是选择出来的结果 敏感菌群在缺乏药物选择情况下发生自发性突变