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术前肺功能评估在外科临床中的应用 新余市人民医院呼吸科 章智敏 术前肺功能评估的目的 判断患者呼吸系统的基本状态。 预测术后呼吸系统并发症（PPCs）发生的可能性。 制订围术期改善呼吸功能的治疗计划。 PPCs的定义 术后SaO2 90%，呼吸频率 8次/分，PaCO2 50 mmHg。 伴有喘鸣或喉痉挛或其他需要人工维持气道通畅的情况。 影响术后肺功能的因素 患者因素。 手术因素。 麻醉因素。 潜在的可以增加PPCs的因素 1. 手术部位: 胸腔或靠近膈肌 2. 手术时机: 急诊手术或限期手术 3. 手术时间: 3小时 4. 年龄: 70岁 5. 心脏情况: 近期内心梗、慢性心衰等 6. 肺部情况: 有阻塞性或限制性肺病 7. 吸烟史: 长期吸烟或戒烟时间 8周 各因素对PPCs发生率的影响 上腹部手术PPCs的发生率增加1倍。 长期吸烟及COPD患者增加2倍。 膈肌周围手术与PPCs的发生密切相关，多伴有麻醉和手术导致的限制性通气功能障碍。 术前肺功能检查的适应证 年龄70岁 肥胖病人 胸部手术 上腹部手术 吸烟史 任何肺部疾病史 肺功能测定内容 肺通气功能 肺换气功能（弥散功能） 心肺运动试验 肺通气功能 静态肺容量： 1.肺总量 2.残气量 3.深吸气量 4.补呼气量 动态肺容量： 1.最大肺活量 2.用力肺活量 3.第一秒肺活量 4.最大通气量 肺通气功能 换气功能－弥散功能 弥散：气体通过肺泡－毛细血管膜从高 分压向低分压运动的物理现象。 弥散量：肺泡毛细血管膜两侧气体分压差为1mmHg时每分钟通过的气体量。 弥散功能的临床意义 影响弥散量的因素 1.弥散面积、距离: 肺气肿、肺纤维化、矽肺及肺水肿 2.肺血流量、血球压积和血红蛋白浓度: 肺郁血、红细胞增多症 ---弥散量↑ 贫血---弥散量↓ 3.通气/血流比例失调: 弥散面积↓弥散量↓ 心肺运动试验 目前能检查的项目 SVC（肺活量） FVC（用力肺活量） MVV（最大分钟通气量） FRC（功能残气量） DLCO（一氧化碳弥散率） 一. SVC的测试 二. FVC的测试 三. MVV的测试 四. FRC的测试 五. DLCO的测试 结果观察 1、阻塞性通气功能障碍： Fev1↓，Fev1/Fvc↓， TLC↑， RV/TLC↑，Fvc(-) 。 （可见于气管炎、哮喘、COPD、长期大量吸烟、所有使气道内气流受阻的病例）。 2、限制性通气功能障碍： VCMax↓，Fvc↓， Fev1↓， Fev1/Fvc(-)，TLC↓，RV/TLC↓ （可见于肺间质病、气胸、大量胸腔积液、胸 廓畸形、肥胖、大量腹水、呼吸肌麻痹、肺水肿、全心衰等，所有使胸廓扩张受限的病例）。 3、混合性通气功能障碍： VCmax↓ Fvc↓ Fev1↓ Fev1/Fvc↓ TLC↑ RV/TLC ↑ （可见于肺气肿、肺间质病伴有气管炎或吸烟等）。 肺通气功能障碍分类 不同类型通气功能障碍的流速容量曲线 不同疾病流速-容量的曲线特征 术后中度发生PPCs危险的指标 FVC 预计值的50% FEV1 2 L RV/TLC 预计值的50% DLco 预计值的50% FEV1/FVC 预计值的70% MVV 预计值的50% 或50L/min 术后高度发生PPCs危险的指标 FVC 15 ml/kg FEV1 1 L FEV1/FVC 35% FEF25%–75% 14 L/sec 围术期改善肺功能减少PPCs措施 术前准备：尽早停止吸烟 戒烟后12 ~ 24 h血中CO及尼古丁水平下降 48 h后碳氧血红蛋白水平恢复正常 48 ~ 72 h后支气管粘膜纤毛功能提高 1 ~ 2 w后痰液分泌减少 4 ~ 6 w后肺功能有所改善 6 ~ 8 w后免疫功能恢复正常 8 ~ 12 w后吸烟对PPCs的影响才完全消失 术中措施 尽可能采用局部麻醉 尽可能缩短外科手术时间 避免使用潘库溴铵 腹部手术采用腹腔镜 使用腹部横切口 胸部手术采用电视胸腔镜技术，减少肌肉松弛药用量 术后主要防治措施 肺部扩张措施 激励型肺量计 深呼吸运动 早期活动和下床 疼痛治疗 硬膜