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知识考点（脑血管疾病） 缺血性卒中的病理生理学机制分为4种类型:动脉硬化血栓形成性梗死、心源性栓塞、腔隙性梗死和原因不明型。腔隙性梗死病变常位于大脑半球深部，头颅计算机断层扫描(CT)检查结果可以为阴性或可见直径毛15mm的小梗死灶，磁共振成像(MR工)检查比CT更为清晰敏感。临床表现为单纯运动障碍、单纯感觉障碍、感觉运动型腔隙综合征或共济失调性轻偏瘫。 对于己经发生脑卒中的患者，为进一步明确发病机制，可考虑选择做下列检查:实验室检查(包括全血细胞计数、生化全套)、心电图、头颅CT,颈动脉B超、头颅MR工、磁共振血竹造影CMRA},超声心动图、心脏Holter、经颅多普勒超声(TCD)甚至脑血管造影CDSA}等。如果需要，还应检查血半胱氨酸水平、血沉、C反应蛋白、抗心磷脂抗体等。 建议: 对己发生脑卒中者选择必要的影像或其他实验室检查，尽可能明确患者的卒中类型及相关危险因素，以便针对病因采用合理的治疗措施。 卒中后的血压管理 1、患者血压水平高于160/100}Hg可使卒中再发的风险明显增加。 2、首次卒中后的患者，不论既往有否高血压史，均需密切监测血压水平。 3、卒中后急性期过度降压会导致全脑低灌注或脑白质疏松，是卒中后痴呆发生的重要基础，因此降压需平缓。除非存在高血压脑病以及壁间动脉瘤等特殊情况，否则血压水平不宜降得过低过快，并以控制舒张压为主。系统研究表明，舒张压保持在80mmHg以上时，每降低5mmHg，卒中再发风险降低15%。大样本随机双自对照研究(PROGRESS)结果证实，对于先前有脑卒中史或T工A史的患者实施降压治疗可以减少卒中再发的风险并可降低发生痴呆与认知障碍的危险。 4、最好能将血压降至140/90mmHg 5、降压治疗应于卒中急性期过后患者病情稳定时(一般为卒中后4周)开始。 抗血小板聚集 对于缺血性卒中后的患者，建议使用抗血小板药物治疗。研究证明，缺血性卒中初次发作后早期应用阿司n‘林能够显著降低卒中再发的风险。阿司匹林和潘生丁缓释剂的联合应用比单独使用其中一种药物的预防效果更好，目不增加出血等副作用。 建议: (1)单独应用阿司匹林的剂量为50 -150mg/d，一次服用。 (2)也可使用小剂量阿司匹林(25mg)加潘生丁缓释剂(200mg)的复合制剂(片剂或 胶囊)，2次/d。 (3)有条件者、高危人群或对阿司匹林不能耐受者可选用氯毗格雷，75mg/d。 抗凝治疗 使用抗凝剂有增加颅内出血的风险，只有在诊断为房颤(特别是非瓣膜病变性房颤)诱发心源性栓塞的患者才适宜应用抗凝剂。过大强度的抗凝治疗并不安全，日前监测INR的推荐指标为2. 0-3. 0。 建议： 对己明确诊断为非瓣膜病变性房颤诱发的心源性栓塞患者可使用华法令抗凝治疗，剂量为2-4mg/d，INR值应控制在2. 0^-3. 0之间。如果没有监测INR的条件，则不能使用华法令，只能选用阿司匹林等治疗。 高半胱氨酸血症的干预 高(同型)半肤氨酸血症也是心脑血竹病发生和复发的重要危险因素。大剂量联合应用 叶酸、维生素B。和维生素B上:，能够有效地降低血浆半肤氨酸水平。可通过摄入蔬菜、水果、豆类、瘦肉、鱼类及增加了维生素的谷类食物来保证达到叶酸、Vita。以及VitB1:的推荐需要 量。国际上日前i1，在进行的V工SP和VITATOPS项日，旨在进一步评价联合应用叶酸、维生素 B}和!维生素B上:预防脑卒中复发的效果。 建议: C1)合理膳食(参见“第一章”)。 (2)对于高半肤氨酸血症者给予日服叶酸2m/d, VitBn 30m}/d, VitB1} 500 /d。 干预短暂性脑缺血发作(T工A) T工A的患者都有发生完全性卒中或一次卒中的危险，目很可能在初次卒中后两周内发生。因此，寻找并治疗T工A的原因，预防第一次更严重的卒中，在中青年卒中患者显得十分重要。应积极去除包括高血压、血流动力学异常、吸烟、过量饮酒、高脂血症以及动脉狭窄在内的多项危险因素。一旦患者出现T工A时，应给予积极的抗血小板治疗(详见“第六章”)。 卒中后血脂与血糖的管理 有研究表明，血清胆固醇水平高于240mg/dl，卒中复发的危险性增加。药物首选他汀类以减少冠心病发生危险而间接降低心脏源性栓塞的再发风险。关于血糖水平的监测与调控，现有的研究尚存有争议。有研究认为血糖水平大于140mg/dl的患者，卒中再发的风险升高。G工ST研究己经证实在卒中发生后早期静脉滴注G工K液(葡萄糖一氯化钾一胰岛素)以维持i I :常血糖水平是一项安全而实用的十预措施。但也有研究认为血浆糖化血红蛋白(HbA1c)水平的高低与卒中的再发与否并无密切联系。 第一节 短暂性脑缺血发作(T工A) 临床症状一般持续10^-1