经心尖主动脉瓣膜植入术的基础知识.doc

经心尖主动脉植入术的基础知识 Ann Thorac Surg 2009; 87:276-283 /cgi/content/full/87/1/276 技术 TAAVI）是一种治疗主动脉瓣狭窄的、微创的、无需体外循环的技术。手术过程包括以左前侧壁胸腔小切口作为左室心尖部直接前向植入术的入路，随后经导管植入人工主动脉瓣。最近的临床试验已经证实 TAAVI 的可行性。2008年1月，适用于 TAAVI 的 Sapien 瓣膜（加利福尼亚州欧文 Edwards 生命科学公司生产）获得欧洲统一 CE 认证标志；因而，使用这项技术，多个欧洲医学中心迅速取得了越来越多的临床经验。 外科瓣膜置换手术高危的高龄患者是TAAVI手术的主要目标人群。TAAVI在X线和超声引导下进行，最好在杂交手术室。高度推荐心脏外科、心脏内科和麻醉科医生密切合作，组成专门小组。本文的目的是描述TAAVI所有的详细步骤，特别强调病人筛选和手术技巧。 具体技巧 TAAVI手术人选。外科高风险被定义为logistic EuroScore计算的死亡风险≥15％，胸外科学会的死亡风险积分≥10％，或者存在其它共患病如瓷主动脉（严重动脉粥样硬化主动脉）、曾使用专利植入物进行心脏外科手术、或者严重粘连、曾接受过射线治疗、肝硬化、由于病人制动或者明显的体质虚弱而需要避免胸骨切开。 病人筛选方法包括标准的术前评估，特别是超声心动图以排除其它需要介入治疗的严重病变。严重主动脉瓣狭窄的老年患者常合并二尖瓣反流，如果后者不是很严重或者不存在器质性二尖瓣瓣叶疾病，不应该认为是主动脉瓣植入的禁忌症。应该进行颈动脉超声检查以排除严重颈动脉狭窄；应该进行心导管检查除外严重的冠心病。存在严重的冠心病时，有如下几种选择：进行高风险的传统瓣膜置换＋冠脉搭桥术，或者TAAVI＋术前行支架植入术，或者TAAVI＋微创冠脉搭桥术，如何选择应该病人的具体情况而定。 在进行TAAVI 之前，必须描绘主动脉根部几何结构。经食道超声心动图（TEE）是测量主动脉根部直径（长轴切面）和评估自体主动脉瓣瓣叶钙化数量和模式（短轴切面）最可靠的工具。在收缩中期测量主动脉瓣瓣环的直径（包括所有三个瓣叶的钙化），起点和终点分别为：从室间隔、主动脉瓣环和主动脉根部结合部的右冠瓣附着处，到二尖瓣前叶、主动脉瓣环和主动脉根部结合部对侧的无冠瓣附着处（Fig 1）。使用主动脉根部中线的成像，至少测量三个直径。人工瓣膜的大小选择以这些测量结果为基础，大于测量结果的10％。也就是说，主动脉瓣环直径≤21mm的病人，植入23mm大小人工瓣膜；主动脉瓣环在22-24mm的病人植入26mm大小人工瓣膜。更大的29mm的人工瓣膜正在研发之中，不久的将来，它将能够治疗瓣环直径高达27mm的病人。人工瓣膜大于测量的自体瓣膜直径对于避免严重瓣周漏是必要的。然而，在僵硬的主动脉根部，应该避免人工瓣膜直径过大。三维超声心动图的经验有限，但是还不清楚这项技术能否获得更多的有意义的信息。 Fig 1. 经食道超声心动图，在长轴切面上测量主动脉瓣环直径 在初次进行心脏导管检查时，也可测量主动脉根部直径，但是这个方法不如TEE更敏感。CT是测量主动脉瓣环宽度的另外一种方法，它还能够测量主动脉瓣环至冠状动脉开口的距离（Fig 2）。 尽管右冠状动脉开口通常比左冠状动脉开口高并因而无阻塞的风险，但是，左冠状动脉开口下位应该距离主动脉瓣环10-12mm，特别是如果左冠瓣存在严重离心性钙化时。这种情况存在时，可考虑在瓣膜释放之前在左冠状动脉内放置一根指引导丝。 Fig 2. 主动脉根部的二维成像。 手术室和设备 TAAVI应该最好在杂交手术室进行，这里有最佳的高质量X线成像系统（等同于心导管室的设备，有大的影像增强器和即刻影像重放能力）。如果无杂交手术室，可将大的心脏导管室改造成杂交手术室，而不是相反，因为影像质量是本手术最至关重要的因素。成像臂最好位于病人的右侧，这样能使得手术医生最大限度的靠近病人的左侧。监视器应该位于病人的两侧，包括病人右侧的次要监视器，这样能够使整个手术小组都能看清楚图像。必须有TEE方面的专家，能够测量瓣膜放置的位置和评估瓣膜释放后的心室功能以及发现瓣周漏。在整个操作过程中，心肺体外循环随时备用。在场的辅助人员包括：导管室技师、外科清洗小组和体外循环医生。强烈推荐使用标准的手术室条件（包括空气层流），以保证充分的无菌状态。将来先进的成像设备可能包括在线三维TEE和在线Dyna-CT （德国慕尼黑西门子公司），能够提供更多的主动脉根部解剖和直径的三维显示。 手术技巧 由心外科医生、心内科医生和麻醉科医生组成的专业小组能够完成该手术。所有这些专家的技术融合在一起，能够使高危病人的手术获得最佳后果。小组人员的培训应该在做第一例手术之