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山东省职业健康检查机构资质
申 请 表
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申请机构名称:
??(公章)
填表日期: 年 月 日
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山东省卫生厅制
填表说明
一、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。
二、填写时,文字要简练,不得涂改,空格处以“无”字填写。
三、单位名称、地址等项目要填写全称,勿用简称。
四、凡文字后前、后有□者,请在与申请内容相符的方框中打“√”。
五、“单位性质”一栏填写国有、集体、个体、中外合资、中外合作、外商独资。
六、科室名称:职业健康检查专门科室的名称。
七、申请项目:按《职业健康监护管理办法》填写,并在附表 拟申请项目旁打“√”。
八、本申请表一式两份,交卫生厅一站式受理大厅。
九、呈报申请表时,须提交下列材料:
(1)法人资格证明材料(复印件);
(2)《医疗机构执业许可证》(复印件);
(3)申请单位简介;
(5)专业技术人员职务及执业资格证书、职业健康检查资质证书(复印件);
(6)职业健康检查质量管理制度、查体程序等有关资料;
(7)完成的职业健康检查
申请机构名称 申请机构地址 单位性质 邮政编码 法定代表人 职 务 科室人数 负责人 E-mail 固定及手机 传 真 申请类别 初次申请□ 续展 □ 证书编号: 有 效 期: 年 月 日至 年 月 日 申请
项目
清单 (按职业健康检查项目分类表详细填写) 需 附 资 料 清 单 □(1)法人资格证明材料(复印件);
□(2)《医疗机构执业许可证》复印件;
□(3)申请单位简介;
□(5)专业技术人员职务及执业资格证书、职业健康检查资质证书(复印件);
□(6)职业健康检查质量管理制度、查体程序等有关资料;
□(7)完成的职业健康检查 ?申请理由:
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? 申请单位:
法定代表人(签字):
(公章)
年 月 日 经办人(委托代理人)证明
委 托 人 :
经办人(被委托人):
联系电话(手机):
(委托)办理事项:
经办人(被委托人)身份证明复印件粘贴处 委托人盖章或签字:
年 月 日
职业健康检查机构技术人员基本情况一览表
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岗 位 姓 名 职 称 科 室 专 业 专业工作年限 证书编号* 健康检查
负责人 ? ? ? ? ? 质量控制
负责人 ? ? ? ? ? 其
他
技
术
人
员 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?*:卫生厅颁发的职业卫生技术服务人员资格证书编号
职业健康检查机构仪器、设备清单
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序号 仪器设备名称 型号 计量鉴定编号 生产厂家 用途 购买
时间 状态 ? ? ? ?
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? ? ? ? 注:请依照附表规定的基本仪器设备配置要求填写。
职业健康检查项目分类表
危害因素或作业 危害因素或作业 危害因素或作业 一、粉尘类 汽油 其他 二、放射性物质类(电离辐射) 二氯乙烷 外照射 四氯化碳 (九)相关诊断标准涉及的化学物质 内照射 甲醇 GBZ59-2002(中毒性肝病) 三、化学物质类 其他 GBZ73-2002(中毒性呼吸系统疾病) (一)金属及类金属 GBZ74-2002(中毒性心脏病) 铅及其化合物 (五)高分子化合物 GBZ75-2002(中毒性血液病) 汞及其化合物 有机氟聚合物单体及其热裂解物 GBZ76-2002(中毒性神经系统疾病) 锰及其化合物 氯乙烯 GBZ79-2002(中毒性肾病) 镉及其化合物 三氯乙烯 GBZ94-20
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