《建设项目卫生审查申请表》填写样板.doc

《建设项目卫生审查申请表》填写样板 （以下由申请单位填写） 申请单位名称（必须与《企业名称预先核准登记通知书》一致） 佛山市禅城区**旅店 申请单位地址（必须与房产证或租赁合同一致） 佛山市禅城区南桂西路**号**层 ? 项目类别 √新建????口改建????口扩建?? 法人代表 徐** 卫生负责人 徐** 联系人 徐** 联系电话 186******** 联系手机 186******** 员工人数 3 建筑面积 800 经营面积 800 经济性质 口个体　√私营　口集体　口国有　口股份制　口有限公司　口独资　口外资　口合作 原卫生许可证号（“改建”或“扩建”需填写） ? 申请许可的场所类别和许可项目（请在相应的项目前打“√”） ·住宿场所：__宾馆、__酒店、√旅店、__招待所、__度假村 ·沐浴场所：__桑拿、__浴室、__洗浴中心、__足浴、__温泉浴、__SPA休闲中心 ·美容美发场所：__理发店、__美容店（不含医学美容）、__美甲店 ·文化娱乐场所：__影剧院、__歌舞厅、__音乐厅、__卡拉OK、__游艺厅（室）、__咖啡馆、__酒吧、__茶座 ·体育场所：__体育场（馆）、__游泳场（馆）、__健身室 ·文化交流场所：__展览馆、__博物馆、__美术馆、__图书馆 ·购物场所：__商场、__超市、__书店 ·公共交通等候场所：__候车室、__侯船室 ·其他场所：__________________ 申请单位保证书 　　本单位所填写内容及提供的经营场地、设备、检验设备等资料均真实、可靠。如有虚假，愿承受有关法律责任。 　　申请单位盖章：???　　　　　　　　定代表人（负责人）签字：徐** 　　　　　　　　　年????月?????日???????????????20**年**月?**日 《公共场所卫生许可证申请表》填写样板 （以下由申请人填写） 企业名称（必须与《企业名称预先核准登记通知书》一致） 佛山市**游艺服务有限公司 地址（必须与房产证或租赁合同一致） 南庄镇上元村****广场第**铺 ? 项目类别 √新建???口改建???口扩建 企业法人代表 林** 卫生负责人 林** 联系人 林** 联系电话 139******** 联系手机 137******** 实际使用面积 ***平方米 经济性质 口个体　口私营　口集体　口国有　口股份制　√有限公司　口独资　口外资　口合作 设计认可书号 佛卫公字**号 竣工验收认可书号 佛卫公字**号 原卫生许可证号（“改建”或“扩建”需填写） ? 申请许可的场所类别和许可项目（请在相应的项目前打“√”） ·住宿场所：__宾馆、__酒店、__旅店、__招待所、__度假村 ·沐浴场所：__桑拿、__浴室、__洗浴中心、__足浴、__温泉浴、__SPA休闲中心 ·美容美发场所：__理发店、__美容店（不含医学美容）、__美甲店 ·文化娱乐场所：__影剧院、__歌舞厅、__音乐厅、__卡拉OK、√游艺厅（室）、__咖啡馆、__酒吧、__茶座 ·体育场所：__体育场（馆）、__游泳场（馆）、__健身室 ·文化交流场所：__展览馆、__博物馆、__美术馆、__图书馆 ·购物场所：__商场、__超市、__书店 ·公共交通等候场所：__候车室、__侯船室 ·其他场所：__________________ ? 申请单位保证书 　　本单位所填写内容及提供的经营场地、设备、检验设备等资料均真实、可靠。如有虚假，愿承受有关法律责任。 　　申请单位盖章：????????????????????法定代表人（负责人）签字：林** 　　　　　　　　　　年????月?????日?????????????20**?年**月**?日 《卫生许可证变更申请表》填写样板 以下内容由申请单位填写： 变更项目 √变更法人????□变更单位名称????□地址修正 原单位名称 佛山市禅城区***美容中心 原地址 佛山市禅城区湖景路**号铺 原法人代表（负责人） 王** 联系人及手机 189******** 原卫生许可证号 0601S***** 原发证日期 2011-5-8 已批准许可项目 美容 生产/经营面积 256平方米 变更后法人代表（变更法人代表需填写） 王** 变更后单位名称（变更单位名称需填写） —— 修正后地址（地址修正需填写） —— 申请单位保证书 　　本单位所填写内容及提供的生产场地、生产设备、检验设备等资料均真实、可靠。如有虚假，愿承受有关法律责任。 　　申请单位盖章：???????????????法定代表人（负责人）签字：王** 　　　　　　　　　年??月??日??????????????????????20**年**月**