循证医学临床实践4.pptVIP

循证医学临床实践 王方 循证医学实践“五步曲” 提出问题 检索证据 严格评价证据、解读证据 应用证据指导临床决策 总结经验 案例 一、提出问题 （一）提出临床问题 氯沙坦能否降低尿白蛋白排泄率，延缓糖尿病肾病的进展？ （二）根据PICO原则将临床问题分解，便于确定关键词。 二、检索证据 （一）检索证据的原则 临床医生在检索研究证据时，提倡先检索临床实践指南，其次检索随机对照试验研究的系统综述，然后检索随机对照试验证据（RCT）。 （二）选择数据库 1.临床实践指南数据库：美国国家指南数据库 、中国临床指南文库 2.二次研究证据数据库：Cochrane图书馆 、APC Journal Club 、Up To Date 、DARE（Database of Reviews of Effects） PubMed Clinical Queries 3.原始研究证据数据库： Pubmed 、中国生物医学文献数据库（CBM） 、CNKI、万方、维普 （三）检索结果 1.指南 2010ADA糖尿病指南： 除了妊娠期间外，应该使用ACEI或ARB治疗微量或大量白蛋白尿。对于2型糖尿病伴有高血压、大量白蛋白尿和肾功能不全（血肌酐1.5mg/dl）的患者，ARBs显示能够延缓肾病的进展。如果ACEI和ARB有任何一种不能耐受，则应该用另一种替代。对于糖尿病伴有早期慢性肾病和晚期慢性肾病患者，蛋白质摄取量分别减少到0.8~1.0g/kg/dl和0.8g/kg/dl均可改善肾功能指标（尿白蛋白排泄率、GFR）。应用ACEI、ARB、利尿剂者，应该监测血钾及血肌酐水平以便观察高血钾和急性肾病的发展。建议反复监测微量白蛋白排泄率，以便评估疗效反应和肾病进展。 2.系统综述 3.随机对照试验（RCT） 三、评价证据 （一）RCT的评价 证据的真实性（validity） 证据的重要性（ important ） 证据的适用性（ application ） 1.真实性 分组是否随机 ：是 分配是否隐藏：是 是否采用盲法：是 两组基线是否一致：是 随访时间是否足够，有无失访：28天，失访率10% 是否进行了意向性分析：是 除了试验方案不同外，两组患者接受的其他治疗方案是否相同：是 2.重要性 （1）治疗性证据的效应强度大小 1）.疗效强度： 相对危险降低率RRR=（CER-EER）/CER =(89.9%-86.9%)/89.9% =3.3% 绝对危险降低率ARR=CER-EER =89.9%-86.9% =3% NNT=1/ARR=33 （CER：对照组事件率；EER：试验组事件率） 即需要治疗33例病人才能获得一例最佳效果。 2）负效值的强度 （2）疗效证据精确度的估价 3.评价适用性，解读证据 四、应用证据指导临床决策 临床指南、系统综述、RCT研究均支持使用ARBs药物氯沙坦治疗2型糖尿病合并糖尿病肾病，降低尿白蛋白排泄率，延缓糖尿病肾病的进展，我们的病人符合研究的入选条件，且没有药物禁忌症，因此推荐病人选用氯沙坦治疗，但应密切进行随访。 * * RCT或系统评价 治疗 尿白蛋白排泄率下降及DN病死率 安慰剂 氯沙坦 2型糖尿病合并糖尿病肾病患者 设计 类型 问题 类型 结局 对照 措施 研究 措施 患者 特征 *