2.8萧山第一医院病例讨论.ppt

病史摘要 现病史：? 患者3年前无明显诱因下出现大便出血，呈便中带血，血丝粘附于粪便表面，大便每天解4-6次，质不成形，诉排便不尽感明显，伴里急后重感。无肛周骚痒及肛周疼痛，无发热，无腹泻、腹痛，无血尿、尿痛等，无肛门肿物脱出。患者未予以诊治，症状反复，4.18拟“便血查因”收住院肛肠科。起病来精神状态一般，纳可，尿量基本正常，大便如前所述，夜间睡眠较好，无明显盗汗,体重无明显下降。 既往史：有高血压史10年，最高血压超过180/100mmHg，服用施慧达治疗,血压控制尚可，无夜尿增多；2008.2月因“晕厥”在我院神经内科住院治疗，考虑“脑梗塞”；否认“冠心病、”“糖尿病，慢性肝病、肾病，风湿性疾病”等病史，否认“肝炎，肺结核”等传染病史。1979年因“胃出血”在杭州中医院行胃大部切除术；无外伤史，有输血史，无输血反应，否认食物、药物过敏史，预防接种按当地规定。 个人史、婚育史、家族史：无殊 体格检查 P80次/分,R20次/分,BP140/75mmHg,T37.3℃，神清，双肺未闻及干湿性罗音。心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹软，无压痛、反跳痛，未触及明显包块，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，双下肢无浮肿。肛检：肛缘平整；肛门指诊：直肠粘膜光滑,齿线上下可触及凹凸不平结节状隆起，沿肛管环形分布，质软，无触痛，以截石位3、7、11点处明显，指套退出无血染。镜检：截石位3、7、11点可见跨齿线肿块，充血明显，腹股沟淋巴结未及肿大。 入院诊断 便血原因待查：1、大肠肿瘤？2、大肠炎症性疾病？ 辅助检查 血常规：WBC4.3*10^9,Hb67g/L，MCV62fl,MCH21.3pg, PLT110*10^9,尿常规Pro+-，大便OB阴性， 肾功能BUN4.85mmol/L、CRE 79μmol/L、UA447 μmol/L、K+4.06mmol/L，Ca2+ 2.29mmol/L， B超双肾囊肿，形态大小正常， 盆腔增强CT：乙状结肠占位可能，请结合其它检查，附见：右肾囊肿； 结肠镜检查提示结肠癌可能，结肠镜活检病理（距肛30cm）高级别上皮内瘤变，诊断为：乙状结肠肿瘤 修正诊断 乙状结肠癌高血压病慢性失血性贫血 术后（4.29号）复查血红蛋白69g/L，血钾：6.41mmol/L，血肌酐394μmol/L，尿素氮19.1mmol/L，B超示：1、双肾增大 2、右肾囊肿，考虑并发“急性肾功能衰竭，高钾血症”，经降钾等处理后血钾正常，血肌452μmol/L；于5.4号转入肾内科进一步治疗，给予开同、尿毒清、百令等降护肾，施慧达降压，及EPO等纠正贫血及对症支持治疗，复查血CRE 365μmol/L，患者一般情况好转，尿量一直在2000ml以上， 5.20号带药出院治疗。 初步诊断： 1.急性肾衰竭 2.?乙状结肠癌（中分化腺癌）术后 3. 高血压病 3级极高危 ?????? 高血压性心脏病 ?????? 心功能Ⅱ级 4.?贫血  问题 肾功能不全原因 1.该患者急性肾衰竭原因？2.有无基础肾脏病？3.该类急性肾衰竭的预防措施？ 贫血 1.慢性失血？ 2.慢性病贫血？ 3.胃切除术后继发缺铁、营养不良？ 4.其他？ 急性肾功能衰竭分类 肾前性 肾后性 肾性 肾前性急性肾衰竭 有血容量不足、体液丢失等病史 体检发现有失水表现 尿量减少； 尿检改变轻微； 尿比重增高超过1.020，尿渗透压升高； 补液试验+利尿试验阳性 肾后性急性肾衰竭 突发无尿或尿量减少与无尿交替； 肾绞痛、胁腹或下腹疼痛； 肾区叩痛； 膀胱叩浊； B超、X线等影像学检查可发现肾结石、肿瘤、前列腺肥大等梗阻原因； 梗阻解除后肾功能可较快恢复 肾性肾功能衰竭 急性肾小管坏死 急性间质性肾炎 肾小球病变 肾脏微血管病变 肾脏大血管病变 肾皮质坏死 急性肾小管坏死 缺血 中毒 贫血分类(发病机制)一. 造血不良： 1.红细胞生成减少： 造血干细胞的数量减少：AA 红系祖细胞，幼红细胞或红细胞生成素免疫性破坏：PRCA 骨髓被异常细胞或组织所浸润：骨髓病性贫血 脱氧核糖核酸合成障碍：MA 红细胞生成素产生减少和作用迟钝：慢性病贫血，肾性贫血 2.血红蛋白减少： 正铁血红素合成障碍：IDA、铁粒幼细胞性贫血、铅中毒贫血 珠蛋白合成障碍：珠蛋白生成障碍性贫血等 贫血分类(发病机制)二.红细胞过度破坏： 1.红细胞内异常： 膜结构缺陷：遗传性球形红细胞增多症等， 酶活性缺陷：G6PD缺乏 珠蛋白肽链量改变及分子结构变异：血红蛋白病 2.红细胞外异常： 红细胞为血清中抗体或补体所影响：AIHA 机械性损伤：微血管病性溶血性贫血等 化学物理生物因素：砷化