损伤控制性麻醉和镇痛_金毅.ppt

损伤控制性麻醉和镇痛Damage Control Anesthesia Analgesia 南京军区南京总医院麻醉科 金 毅 一、概述 损伤控制 （Damage Control，DC ） 损伤控制性外科 （Damage Control Surgery，DCS ） 损伤控制性麻醉（镇痛） （Damage Control Anesthesia Analgesia，DCA） 二.损伤控制的目标（Goals for DC） ? 稳定的气道和氧合 ? 止血—控制危及生命的出血 ? 剖腹探查和开胸术 ? 快速充分暴露 ? 切除 over 修复 “expendable” 器官 ? 仅仅用于止血的操作 -脉管结扎或修复 -填塞用于弥漫性出血 ? 临时关闭 ? 部分病人可采用血管造影栓塞 三、损伤控制性麻醉的要点 （Essentials of DCA） ? 气道和通气管理 ? 快速气管插管 ? 通气量的滴定 ? 止血的控制 ? 低血压的熟练复苏 ? 维持合适的血液成份 ? 维持内环境的稳定 ? 正常体温 ? 恢复和维持 重要脏器的灌流 ? 镇痛和镇静 四、镇痛和镇静与战伤损伤性控制 现状： 发展滞后相关手术专科 担忧： 镇静、镇痛药物带来呼吸循环的抑制…… 前景： 越来越受到重视 －麻醉理念、技术、药物的进展 －合适的镇痛镇静有利于伤员生理、心理康复 －以人为本 Army Regional Anesthesia and Pain Management Initiative (ARAPMI) Military Advanced Regional Anesthesia and Analgesia (MARAA) (一)战伤概述 疼痛被看作除“血压、呼吸、脉搏、体温”后人类第五大生命体征。具有重要的生物学意义！ 急性疼痛的意义在于警示作用 过度疼痛可以给伤病员带来致命影响。 －休克…… 持续疼痛可以给伤病员带来长期影响 －幻肢痛、CRPS、恐惧…… 疼痛缓解严重不足 －战伤止痛愈来越引起各国军界重视 二、战场止痛简史 十八世纪以前 natural unavoidable speedy surgeon －John Ranby 二、战场止痛简史 十九世纪： 1803, 吗啡提纯 （Serturner, a German Pharmacist） 1846年Hickma Long乙醚麻醉成功 1860年Nieman发现 可卡因 1862年Clover氯仿麻醉机 二、战场止痛简史 二十世纪： I战开始出现麻醉专业人员 1904年发现普鲁卡因 1932年合成硫喷妥钠 1936年合成氯胺酮 1939年合成哌替啶 50年代后含氟吸入麻醉药 （二）战伤止痛的现状 吗啡及其他阿片类药物扮演重要角色 －（200余年） 滞后于其他军事医学的发展 －重视不足 －投入不足 多模式、阶梯式战伤止痛是未来的发展趋势 －疼痛的基础研究 －药物 －及相关技术 （三）我军战伤止痛的现状 单兵“多功能救生器” 战场上跌打损伤发生率100%，却没有快速局部止痛剂来缓解疼痛。 无简易方法应对烧伤和烫伤疼痛。 伤病员运转 “无止痛状态”、药品单一 战伤外科术后镇痛基本未纳规范。 （四）战伤止痛新技术 新型镇痛剂 非阿片类复合镇痛剂－氨酚曲马多 盐酸曲马多37.5 mg+对乙酰氨基酚325 特点： －多重作用机制 －镇痛作用：1=12 －副作用低：恶性、呕吐、头晕、嗜睡 －起效迅速（17min），持续4小时 －适用于：中度战伤疼痛的短期治疗 （五）战伤止痛新技术 新型镇痛剂 枸盐酸芬太尼粘膜制剂 口腔粘膜制剂特点 口腔粘膜生理特点 大量的表皮面积 统一的温度 高渗透性 丰富的血管 快速吸收 镇痛的起效时间芬太尼口腔粘膜制剂 vs IV吗啡 （五）战伤止痛新技术 新型镇痛剂 电离子透入疗法PCA贴剂 IONSYS PCA贴剂的特点 第一个病人自控式镇痛贴剂 按需供药 可置于上臂和前胸部位 10分钟连续给药 每小时可以6次给药，每次40-μg 每天不超过80次给药，然后自动失活 相对于安慰剂疗效卓越 和IV PCA吗啡疗效相当 安全性和耐受性好 超过3,000名病人参加研究试验 （五）战伤止痛新技术 新型镇痛剂 鼻腔吗啡输注系统－II期临床 鼻腔吗啡输注系统 （五）战伤止痛新技术 新型镇痛剂 RI624“疼痛疫苗” － Rinat公司 RI624“疼痛疫苗”的作用机理：不作用于大脑，而是作用于痛觉传输组织，再从组织作用到神经，保障原地“封闭”