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保险与社会保障体系建设研讨会 我国医疗责任保险问题探讨 河北大学经济学院金融系 尹成远 大纲 医疗责任保险的界定 医疗纠纷与试点状况 我国医疗责任保险的问题及其原因 完善我国医疗责任保险的相关措施 医疗责任保险含义 医疗责任保险：又称医师责任保险(Physician Liability Insurance),医疗过失责任保险(Medical Malpractice Insurance)或专家责任保险(Professional Liability Insurance)。它是以医疗损害的经济赔偿责任为目标的保险,承保医疗服务提供者在提供专业技术服务时由于疏忽、过失造成病人人身损害的赔偿责任。 医疗纠纷状况 2005年对全国270家医院的调查结果显示： 三甲医院年平均发生医疗纠纷在30起左右 病人及家属殴打、威胁、辱骂医生：73.33％ 病人围攻、威胁院长的情况：59.63％ 患者拒绝出院，不交费用现象：76.67％： 病人家属在医院摆设花圈、设置灵堂等现象：61.48％ 福建、湖南、江西等地曾发生多起患者杀医生的恶性事件。 医疗纠纷状况 触目惊心的数字使医疗纠纷成为人们关注的焦点。 三甲医院医疗纠纷赔偿费年均达到100多万元 2006年，全国共发生9831起严重扰乱医疗秩序的事件，打伤医务人员5519人，造成医院财产损失超过2亿多元，所有指标都比2002年翻了一倍。 试点状况 2006年以来，保险业在全国各地陆续启动了医疗责任保险的试点工作。全国已有16个省（区、市）的56个地市启动了医疗纠纷人民调解和医疗责任保险。 宁波、江苏、天津等地开展的以医疗责任保险为基础的医疗纠纷人民调解工作，70%以上的医疗纠纷通过人民调解得到了妥善处理，“医闹”等扰乱医疗秩序的现象得到了有效遏制。 试点状况 截至2008年底，我国保险机构已为３万余家各级医疗机构提供了医疗责任保险，覆盖面近10％，保险责任金额超过140亿元，支付赔款超过7亿元。 在宁波等试点地区，医疗责任保险的覆盖面基本达到100%。 试点效果 据统计，北京市2008年医疗责任保险的理赔结案率始终保持在60%以上，平均结案时间为36天，最短仅为3.5小时； 山西省2009年开展医疗责任保险以来，截至8月底，共受理医疗纠纷案件169起，医疗责任保险机制已经调解成功144起； 江苏省调解医患纠纷2561起，调解成功并结案2198起，成功率达到82.91％。 试点效果 2006-2008年以来，在产品和服务创新稳步推进的同时，医疗责任保险化解医疗纠纷的作用日益明显，调解时间缩短，成功率明显提高。 试点经验表明：推进医患纠纷人民调解、建立医疗责任保险是较为可行的有效做法。 我国目前医疗责任保险存在的问题 医疗机构投保积极性不高 保险机构对该险种谨慎观望 医疗责任保险的规模较小 覆盖面不够宽，体制和机制尚不完善，其作用远未得到有效发挥。 我国目前医疗责任保险问题的原因 （一）产品单一，承保责任偏窄 （二）规定了最高赔偿限额和免赔额 （三）保费的测算与厘定不科学，且费率偏高 （四）索赔期不够合理 （五）医疗责任保险处理程序不够完善 （一）产品单一，承保责任偏窄 各保险公司之间产品差别不大，大部分医疗责任保险仅仅对医疗事故进行赔付。而是否属于医疗事故，只能借助卫生等管理部门的鉴定。 我国只有大约10%的医疗纠纷被鉴定为医疗事故，而大多数医疗纠纷的性质属于非事故性的医疗过失和医疗意外等，这部分赔偿未被列入保险责任范围，使得实际中医疗责任保险的作用非常有限。 （二）规定了最高赔偿限额和免赔额  医疗责任保险赔偿限额都较低。（如某保险公司对每次事故赔偿限额规定为30万元 ） 医疗责任保险还规定了一定的免赔额，某保险公司医疗责任保险条款规定:“医疗责任每次索赔的免赔额按每人赔偿金额的5%或1000元扣减，两者以高者为准。”某财险公司医责险条款规定，每次医疗事故的10%免赔，门诊1000元以下免赔。 （三）保费的测算与厘定不科学，且费率偏高 保险公司的医疗责任保险条款规定的保险费，是根据医院所拥有的病床数计取基本保费，加上医务人员的保费。医务人员岗位分为8个级别，依据不同级别计取保费。 这种划分不太科学，医疗机构的风险不仅通过医院的规模来反映，还与其类别、等级、医务人员人数和素质、门诊病人数，住院病人数、承担业务量及难易程度等因素有关。 （四）索赔期不够合理 医疗责任险产品基本都是采取期内索赔式，追溯期一般只有1年，只有在医疗责任险生效期发生并提出索赔的案件才能获得保险公司的赔偿。 现实中，医疗风险具有潜伏期长、存在期长的特点，这意味着医疗机构可能需要投保若干年后才能有所保障，而且在交纳保费期内埋下的医疗纠纷隐患过了保险期后仍会发生。 （五）医疗责任保险处理程序