8课EBM(8-4).ppt

8课 循证医学与循证医学证据检索 内容：见教材8章4节（P193） 目的与要求 要求了解循证医学的历史背景、产生的影响、研究现状，掌握其核心内容，掌握循证医学的实践要求、所需的循证医学证据，以及其实施步骤；掌握循证医学证据的来源及常用数据库的使用。 教学重难点： 循证医学的产生背景、影响； 循证医学的定义、核心、核心思想； 开展循证医学的可行性、主要步骤、对临床医师的要求； 循证医学证据的定义、级别、类型； 循证医学证据的来源。 预习内容及要求： 要求了解循证医学产生的历史背景，思考其出现的必然性。 前言 循证医学是近十余年来在医学实践中发展起来的一门新兴学科，它将预防医学中群体医学的理论与观念应用于临床医学实践，旨在帮助临床医师在对具体病人诊断、治疗等决策之前如何收集提供充分的、最佳的、科学的证据。 在此基础之上，许多医学分支学科纷纷冠以“循证”名称，诸如循证护理、循证保健、循证精神卫生、循证管理、循证口腔病学等等。 标志着医学实践的决策已经由单纯临床经验型进入遵循科学的原则和依据阶段。 准确理解循证医学证据是实施EBM的关键 8.2 循证医学思维的变迁 医学实践从来就是依据证据进行决策的。 8.2.1 古代医学蕴涵着循证医学思想 在长期摸索中总结出有效的治疗病痛的方法 （1）B.C460－370年，古希腊医师Hippocrates最早提出：不仅要依靠合理的理论，还要依靠综合推理的经验。并首次将观察性试验引入医学领域。 （2）东汉张仲景的“方证相应、药证相应”理论，使临床辩证有章可循，疗效判定有据可依，蕴含了深刻的循证医学思维模式。 （5） 1747年，苏格兰医师Lind首次对比研究了橘子、柠檬及其他干预治疗坏血病的疗效，与他同时代的研究人员创造性地将观察性试验、定量试验研究引入内科学和外科学。 （6） 1816年法国医师Hamilton首次报道了爱丁堡的一项大型对照试验，评价放血疗法的效果。这是迄今为止有关采用交替法产生对照组的最早记载之一。 （7） 1898年，丹麦医师Fibiger通过半随机对照试验验证血清治疗白喉的效果。 8.2.2 经验在医学实践中的泛滥 适应大规模治疗传染病 适应战争环境大量创伤治疗 ——标准化的诊断治疗模式，为经验在医学中的泛滥提供了条件。 经验医学使人过多迷信个别专家的所谓“经验”是无法更改的金科玉律, 而忽略了知识更新。 经验医学模式的临床研究因缺乏严谨的科研方法保证, 其结论常带有偏向性, 甚至对同一病人、同一疾病有严重的意见分歧。医生可能轻信某权威专家的意见而导致严重后果。 直接后果是, 一些真正有效的疗法因不为公众所了解而长期未被临床采用；而另一些实际无效甚至有害的疗法, 因从理论上推断可能有效而在长期、广泛推广使用。 8.2.3 再次提出循证要求 新的证据——最佳证据 一. 20世纪末21世纪初临床医学面临多种挑战 1. 疾病谱改变： 单因素疾病――＞多因素疾病，需要临床实验的大量宏观证据，RCT及SR成为判断疗效的金标准。 干预措施疗效研究逐渐采用以患者为中心的终点指标,实验室指标等中间指标逐渐退居次要地位。 2. 医疗资源有限： 人口增长、年龄老化 高新技术、高档设备、高价药品 呼吁成本－效果最优化，卫生资源的合理配置和高效使用 二. 层出不穷的临床医学研究成果与医务人员有限时间、精力之间的矛盾 医生在接受新知识及运用新知识方面的缺陷 （1）每年有2百多万篇医学文献发表在2万多种期刊上，年增长率为6-7% （2）内科医生每天需要阅读19篇医学文献 （3）证据结论不一致，证据需要检验 （4）传统教育方法的缺陷 循证医学的在临床实践中的重要性 例: 对Ic类抗心律失常药物氟卡尼（Flecainide）认识的转变 1975年，氟卡尼被合成，基础研究显示它的主要作用机制是抑制心脏的传导系统和心室肌的传导，减慢心房和心室的自律性。短期临床试验的结果表明，氟卡尼可以抑制80%的室性早搏和90％的室性心动过速，在Ic类抗心律失常药物中其抗室性心律失常效果最好。1987年美国FDA批准氟卡尼应用于临床。 然而1989年，CAST研究（CAST Investigators.1989）公布了以英卡尼和氟卡尼治疗心肌梗死后的室性心律失常长期随访结果，治疗的18个月中，氟卡尼治疗组患者的死亡率是安慰剂组的2倍。这样在FDA批准上市至CAST结果公布前，在美国估计约有上万人死于该药引起的副作用。 CAST试验的结果证据否定了当时的共识和推论，从根本上改变了对冠心病患者室性心律失常的处理对策。 8.2.4 循证医学的产生与发展 在早期循证思维的基础上，由于循证医学相关学科学术思想的发展，以及随机对照试验、ＳＲ、Meta分析等方法学的发展，产生了现在所称的循