周巧玲.膜性肾病与KDIGO指南2.ppt

膜性肾病(老年)血栓并发症诊治相关问题 中南大学湘雅医院 周巧玲 全世界人口已经进入老年化时代。 预计从2000年到2030年，美国≥65岁者将由3500万增至7100万，欧洲从5亿5千万增至9亿7千3百万。 发展中国家也同样存在这种趋势，只不过时间推迟了20年，中国老年人60岁已占13.26%。 随着人口老年化，老年人肾脏病发生率与患病率随之增高。美国健康与营养调查（NHANES）在1988、1994、1998、2004年调查CKD1～4期的患病率，结果从10.8%增至13.1%，增长率最高的是≥70岁老人，从37%增至47%，导致肾病增多的原因是糖尿病，高血压和肥胖。 中国老年肾脏病病因情况 一项针对141 例老年CKD的病因调查发现： 原发性肾小球疾病 29.0%, 高血压肾病 29.0% 糖尿病肾病 16.3% 痛风性肾病 7.1% 刘迅 娄探奇等，老年慢性肾脏病流行病学研究 中国校医2009，8（23）4 ，385-386 中国老年肾脏病病理类型 膜性肾病 膜性肾病（Membranous nephropathy, MN）是临床上以无症状蛋白尿或肾病综合征为主要表现、病理上以肾小球基底膜上皮下弥漫的免疫复合物沉积伴基底膜弥漫增厚为特点的一组疾病。是成年人和老年人肾病综合征的主要病因，也是最常见的导致终末期肾病的肾小球疾病之一。 老年膜性肾病 膜性肾病的发病率占原发性肾病综合征的23%-75%, 据文献报道膜性肾病的发病率随年龄的增加而增加,且呈逐年上升的趋势，高发年龄主要集中于65-75岁。 临床表现上老年膜性肾病患者除大量蛋白尿、低蛋白血症外,血尿、高血压、肾功能衰竭及高凝状态、高脂血症、感染的发病率明显增加。 膜型肾病近年来发表文献数 总文献数4492篇 全球膜性肾病发病情况 膜性肾病的流行病学调查 国外报道MN占原发性肾小球肾炎的30%左右； 我国MN约占原发性肾小球肾炎的9.89%-17.43%。 膜性肾病的流行病学调查 哈尔滨医科大学收集2005年-2009年原发性肾小球疾病病人1550例，不同年龄组别，不同类型肾病发病率（老年人60岁，23.8%）发表于2011年 膜性肾病的流行病学调查 膜性肾病的流行病学调查 上海瑞金医院统计1997-2011年间膜性肾病发病率39.64%（60y) Chen N， et al.New Insights into Glomerulonephritis. Contrib Nephrol. Basel, Karger, 2013, vol 181, pp 22-30 膜性肾病分类 首先应做适当检查排除继发原因所致膜性肾病。 南京军区总医院对418例肾活检病理表现为膜性病变患者的病因进行分析, 其中特发性MN 占29.67%, 继发性者占70.33%。 导致继发性MN 的病因以自身免疫性疾病最为多见( 66.3%) , 其次为感染( 15.99%) 、糖尿病（9.52%）、肿瘤( 4.08%) 、药物及毒物( 4. 08%) 。 最常见的病因依次为系统性红斑狼疮（56.12%） 、乙型肝炎（16.33%）、糖尿病（9.52%)。 病因与发病机制 膜性肾病是一种针对正常肾小球上皮细胞膜上抗原成分而产生自体抗体介导的肾小球损害，免疫复合物由上皮细胞膜上脱落到基底膜的上皮细胞侧形成典型的免疫复合物沉积。沉积的免疫复合物激活补体，形成C5b～9补体膜攻击复合物引起蛋白尿，病变过程中激活的细胞因子导致基底膜细胞外基质成分改变，引起基底膜增厚，病变进一步发展。 免疫复合物形成有二种机理：一是循环免疫复合物沉积，二是原位免疫复合物的形成。 特发性膜性肾病的发病机制尚未完全阐明。 膜性肾病发病机制 膜性肾病发病机制 膜性肾病发病机制 膜性肾病分期 第I期：光镜下无明显改变，Masson染色时可见细小的红色沉着物排列在上皮下。电镜可见少量的上皮细胞下电子致密物沉积，足突上皮可有广泛融合。 第II期：光镜下毛细血管不均匀增厚呈钉突样改变，钉突成分主要是层粘连蛋白，而不是IV型胶原。电镜可见较多中等大小电子致密物沉积于上皮细胞下。 第III期：光镜下基底膜不规则增厚，银染可见基底膜呈网状、链环表现，电镜下可见电子致密物在基底膜内沉积，呈链环状。 第IV期：光镜下基底膜极度增厚，系膜增生，肾小球硬化。电镜下基底膜内有虫噬状空白区，内含有少量电子致密物。 临床表现与诊断 膜性肾病的临床表现呈多样性，70%～80%的患者以NS起病，表现为大量蛋白尿，低白蛋白血症，并有水肿逐渐加重；约20