双重抗血小板治疗与消化道出血.ppt

从冠状动脉支架研发至今，PCI领域已经有了持续不断地飞速发展。 1986年，Puel与Sigwart共同研发了史上第一个冠脉支架； 1994年，第一个裸金属支架Palmaz-Schatz球囊扩张支架批准使用； 1999年，共有84.2%的经皮冠状动脉介入手术应用了支架； 2002年，第一个药物涂层支架诞生； 2007年至今，中国共完成144，673例PCI手术，药物洗脱支架（DES）应用达到97.8% * 这是对OASIS 注册、OASIS-2及CURE研究的34146名患者进行的分析，结果显示，发生出血患者在最初30天死亡发生率较不出血者死亡发生率高出5倍(12.8% vs 2.5%)。 图下的数字为随访过程中该时间点各组患者例数。 阿司匹林不良反应机理：1.阿司匹林对胃粘膜的直接刺激导致胃粘膜损伤。2.阿司匹林通过抑制粘膜细胞环氧化酶抑制了PGE2合成，而PGE2具有粘膜保护作用。当阿司匹林使PGE2合成减少后，胃肠道粘膜供血减少，粘液合成减少，碳酸氢盐合成减少，因此上述物质对胃肠道粘膜的保护作用也相应降低，导致胃粘膜受损。3.阿司匹林抑制血小板环氧化酶也是导致胃出血发生率增加的原因之一。 血小板表面有很多受体与血小板的激活有关，这些受体与相应的配体结合激活一系列的细胞内信号传导途径，并最终引起血小板表面的糖蛋白IIb/IIIa复合物的转化，使之能与纤维蛋白原结合，使临近的血小板发生聚集。抗血小板治疗就是阻断血小板聚集过程中的各个靶点。 ACS 的发病机理为血栓形成，导致管腔不完全阻塞和管腔完全阻塞 ，引起心肌缺血的事件。 花生四烯酸 传统的NSAIDs 环氧化酶 X { 抗炎 镇痛 胃肠道损害 肾毒性 前列腺素 维护肾及 血小板功能 保护胃、 十二指肠粘膜 炎症、疼痛 联系方式: 毛懿 阜外心血管病医院ICU病房，邮编：100037 Email: alexanderM@ 10年冠心病危险?6％者推荐长期使用阿司匹林75~160mg/d ——美国预防特别工作组（U.S. PSTF） 10年冠心病风险?10％者推荐长期使用阿司匹林75~160mg/d ——美国胸科医师协会（ACCP） 10年冠心病风险?10％者推荐长期使用阿司匹林75~160mg/d ——美国心脏协会（AHA） Chest. 2004;126:609S-626S. 得益与风险 5年内发生冠心病的危险 1% 3% 5% 冠心病事件（例） 避免 1~4 避免 4~12 避免 6~20 出血性脑卒中（例） 引发 0~2 引发 0~2 引发 0~2 胃肠道大出血（例） 引发 2~4 引发 2~4 引发 2~4 注：70岁以上老人中，胃肠道大出血的发生率可能增加2~3倍。 USPSTF X √ √ 2008-2010年间，诊断冠心病人42105人次 消化道出血，159人次。 Serebruany VL, et al. Am J Hematol 2004, 75:40-47 6.0％ 5.0％ 4.0％ 3.0％ 2.0％ 1.0％ 0.0％ 阿司匹林 100mg 13337 阿司匹林 100~325mg 43489 阿司匹林 325mg 1409 双嘧达莫 3304 氯吡格雷 18574 IV IIb/IIIa 22501 口服 IIb/IIIa 20529 出血事件发生率 患者例数 51项临床试验、338 191例患者 上海瑞金医院施仲伟 TIMI严重出血 危及生命的出血 非致命性出血 致命性出血 颅内出血 事件率(％) P=0.002 P=0.03 P=0.01 P=0.23 P=0.74 既往有TIA/卒中的患者(n=518) 氯吡格雷 0％ 普拉格雷 2.3% (p=0.02) RRI 300% RRI 32% RRI 52% RRI 22% Wiviott SD, et al. NEJM 2007 Bhatt DL, et al. NEJM 2007 氯吡格雷 普拉格雷 对有脑血管疾病(卒中/TIA)的患者，普拉格雷显著有害（HR=1.54, p=0.04),列为禁忌症. 对年龄75岁、体重60kg的患者，普拉格雷治疗无净获益。 尽管普拉格雷所增加的致命性出血风险很小（大约每1000中增加3例），但在以往对阿司匹林＋氯吡格雷双抗治疗的任何研究或荟萃分析中都未发现致命性出血增加。 与氯吡格雷相比较, 普拉格雷每预防1例 CV死亡，同时增加1例致命性出血事件 Aspirin resistence