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参考指南，个体化处理病人，使患者更多获益 福建武警总队医院心血管内科 参考指南，个体化处理病人，使患者更大获益 河北唐山李庆林 一心血管疾病治疗：从经验医学到循证医学 20世纪中后期大约20年的时间，心血管疾病的治疗主要遵循经验医学模式。 60-70年代，北大医院心内科的诊疗常规中有“心痛定”可减轻心脏压力负荷，并推荐用于心力衰竭的治疗。含服心痛定快速降血压也经常用于医疗实践。 1985-2005年的20年时间，心血管医学临床用药方面最大的变化是从经验医学向循证医学的模式改变。 一心血管疾病治疗：从经验医学到循证医学 心律失常抑制试验CAST结论：持续使用抗心律失常药物患者的总死亡率和心律失常所致死亡均明显高于安慰剂组 一心血管疾病治疗：从经验医学到循证医学 CAST从根本上挑战了积极使用抗心律失常药物治疗室性期前收缩或非持续性室性心动过速的传统经验医学实践。 一心血管疾病治疗：从经验医学到循证医学 20世纪60-70年代，经静脉使用利多卡因是在急性心肌梗死早期预防室性心律失常的常规，但在与安慰剂对照的临床试验中显示，这种医疗实践无效而有害。 一心血管疾病治疗：从经验医学到循证医学 同一时期我国的多本教科书与学术著作都讲过，洋地黄药物和非二氢吡啶类钙拮抗剂维拉帕米可用于阵发性房颤的复律治疗，而随机的安慰剂对照研究表明无论复律的成功率，还是从给药到恢复为窦律的时间，治疗组与安慰剂对照组之间，没有差异。 一心血管疾病治疗：从经验医学到循证医学 经过临床试验的验证，人们寄予希望极大的用于治疗心力衰竭的非洋地黄类正性肌力药物被证实对死亡率无益，而经过25年的漫长验证，β阻滞剂终于从对慢性心衰的禁忌症转变为适应症。 现在，该类药物甚至有试验在用于急性心力衰竭的临床实践。 一心血管疾病治疗：从经验医学到循证医学 但是，需要强调循证医学并不排斥临床经验，临床试验和指南的原则是针对一类患者的一般原则，而临床医生面临的每一个患者都不尽相同，在临床上治疗每一个患者如何用药都必须个体化。 一心血管疾病治疗：从经验医学到循证医学 每一项临床试验都有特定的入选标准和诸多明确的除外标准，往往不包括老年患者，肾功能不全的患者，很少包括儿童患者，并且目前国际上大部分试验对象为白人，很少有亚裔或华裔。 一心血管疾病治疗：从经验医学到循证医学 这些试验结果以及据此制定的指南在推广时，其适用范围应慎重。 临床上存在的问题极多，临床试验耗时耗资，不可能在短期内一一回答，大量的临床问题处于”灰区“，仍主要依靠医生的经验和根据已有研究的专家共识。 二循证心血管医学的重大进展 1.降血压药物 降压药物都可有效减少脑卒中和一定程度 上减少冠心病死亡和非致命性心肌梗死，减少心力衰竭。 改善预后获益主要归因于血压的下降，降压以外的有益作用至今缺乏直接的临床试验证据。 二循证心血管医学的重大进展 2005年公布的盎格鲁-斯堪的纳维亚预后研究（ASCOT）结果表明，在未患冠心病，除高血压外有其他三个或更多危险因素的高血压患者，与以传统降压药物β阻滞剂，必要时联合噻嗪类利尿剂苄氟噻嗪的方案对比，使用长效钙拮抗剂氨氯地平，必要时联合使用ACEI培多普利的方案能显著降低总死亡率、心血管死亡率、脑卒中和总冠心病事件。 二循证心血管医学的重大进展 2.他汀降胆固醇预防冠心病 1994年斯堪的纳维亚辛伐他汀存活率研究（4S）首次显示在患有冠心病患者的二级预防中，辛伐他汀显著优于安慰剂，减少总死亡率，减少非致命性心肌梗死，减少对血管重建的需要，未增加非心血管死亡。 4S揭开了他汀革命的序幕。 二循证心血管医学的重大进展 随后的试验，西苏格兰冠心病预防研究（WOSCOPS），空军德克萨斯冠状动脉粥样硬化预防研究（AFCAPS），胆固醇和复发事件（CARE）研究，普伐他汀长期干预缺血性心脏病研究（LIPID）的证据是世界上影响力最大和最权威的血脂异常干预指南—美国成人胆固醇教育计划修订后的第三个版本（ATP3）指南的依据。 二循证心血管医学的重大进展 五项试验一致表明，在已患有冠心病，无论有无基线血胆固醇水平明显升高，或尚未患冠心病的心血管病高危人群，使用他汀的常用剂量，可使初发或复发的心肌梗死都减少30%-40%。 二循证心血管医学的重大进展 强化降胆固醇减少心肌缺血（MIRACAL）试验和普伐他汀或阿托伐他汀评价和感染治疗（PROVEIT）试验的结果表明，这些患者发病后及早使用他汀，早期明显获益，并且强化降脂用药安全，为急性冠脉综合症早期强化降脂提供了依据 针对稳定型冠心病的TNT研究和IDEAL研究，一致支持了强化降脂优于常规他汀剂量的干预。 二循证心血管医学的重大进展 （MIRACAL）试验和普伐他汀或阿托伐他汀评价和感染治疗（PROVEIT）试验，TNT研究和IDEAL研究表明，高