静脉血栓栓塞预防.ppt

骨科大手术及腹部外科静脉血栓栓塞预防 陕煤建司总医院 曹义锋 课程结构 基本概念 发生原因和危险因素 预防措施 诊断 治疗与康复 一、概念 骨科大手术的概念包括： 1、人工髋关节置换 2、人工膝关节置换 3、髋部骨折 相关概念 静脉血栓栓塞症 (VTE)指血液在静脉内不正常凝结，使血管完全或不完全阻塞，属于静脉回流障碍性疾病。 包括两种类型： 深静脉血栓形成（DVT） 肺动脉血栓栓塞症（PTE），即静脉血栓栓塞症在不同部位和不同阶段的临床表现形式。 肺栓塞( pulmonary embolism，PE)的概念 是由于肺动脉或其分支被各种栓子阻塞而引起的一组疾病或临床综合征的总称，其中最常见的栓子是来自下肢深静脉的血栓。由血栓引起的肺栓塞称为肺血栓栓塞症( pulmonary thromhoemho-lism，PTE)。 肺栓塞后肺组织可产生严重的血供障碍并发生坏死，即称为肺梗死。 观念的改变 一般认为PTE只出现在骨科大手术术后，腹部外科很少见。经过大量的临床病例观察，腹部外科手术后下肢深静脉血栓形成和PTE屡见不鲜，重者发生猝死，对于部分病人而言是一种隐匿性威胁。 所以，我们必须改变“PTE在腹部外科是一种少见病、罕见病”的错误观点，腹部外科医生必须重视腹部手术后下肢深静脉血栓形成和PTE的防治。 二、发生原因和危险因素 静脉血栓形成的三大要素包括：血管壁改变、血液成分改变和血液流变学改变。血液的正常状态通过血管内皮系统、凝血和纤溶系统之间的相互协调作用来维持，其中任何一个因素发生异常都可导致血栓形成或病理性出血。 影响静脉血栓形成的危险因素 包括原发性和继发性两类。 原发性危险因素即先天性因素，包括凝血因子V突变、蛋白C缺乏、抗凝血酶缺乏等。此类病人多表现为反复静脉血栓和栓塞。 继发性危险因素是指后天获得的各种病理生理异常，包括手术、严重创伤、脓毒症、恶性肿瘤、药物作用、输血、机械通气等。 其他常见的诱因为：老龄、既往有过静脉血栓栓塞的病史、肥胖、瘫痪、术中使用止血带、全身麻醉、恶性肿瘤、中心静脉插管及抗凝血酶缺乏症等危险因素。 以上危险因素可单独存在，也可同时存在，协同作用。 形成原因 影响手术后静脉血栓形成的危险因素包括多个方面： (1)手术的影响： (2)解剖因素的影响： (3)恶性肿瘤的影响： (4)高龄的影响： (5)腹腔镜手术的影响： (1)手术的影响： 手术的创伤刺激机体凝血功能增强，机械通气、术中低血压、使用肌松药和镇静药以及缩血管药都是静脉血栓形成的危险因素；术后卧床，下肢肌肉泵作用消失，血流缓慢，围手术期液体丢失进一步增加了血液黏稠度，所以静脉血栓形成的风险增加。 (2)解剖因素的影响： 对于下腹部和盆腔手术，盆腔的解剖特点促进静脉血栓形成。盆腔静脉密集，静脉壁薄，无静脉瓣，缺乏有力的支持组织，血流缓慢，术中及术后易发生静脉回流障碍。 3)恶性肿瘤的影响： 恶性肿瘤病人多伴有凝血机制异常，肿瘤分泌的某些促凝物质可使机体产生高凝状态，促使血栓形成。 (4)高龄的影响： 高龄病人多伴有高血压、高血脂、高血糖等慢性基础疾病，血液黏稠度增加；年龄增加导致肌张力降低和血管的退行性改变；高龄病人术后卧床时间偏长。 (5)腹腔镜手术的影响： 目前，腹腔镜在腹部外科中的应用越来越广泛。同开腹手术相比，气腹增加了腹内压，腔静脉受压使下肢静脉回流减慢甚至淤滞。理论上讲，腹腔镜手术的病人可能更易诱发静脉血栓形成。但也有研究显示，腹腔镜手术并未增加静脉血栓形成的风险，可能与其创伤小、出血少、术后活动早、恢复快等因素有关。 骨科大手术常见的危险程度具体分级为： VTE的病因危险比分级 高度危险因素（风险值≥10） 髋、骨盆或小腿骨折，髋或膝关节置换术，大型手术，重大创伤，脊髓损伤，长期住院或在家卧床的特殊护理病人 中度危险因素（风险值2～9） 膝关节镜手术，静脉输血导管留置，恶性肿瘤（化疗2～4个疗程，但在化疗4～6个疗程后风险值会升高），充血性心力衰竭或呼吸衰竭，激素替代疗法，口服避孕药，瘫痪发作，分娩后，既往有VTE病史，易栓症（先天性和获得性），轻瘫，45岁左右的静脉曲张，浅静脉血栓 低度风险因素（风险值2） 卧床时间＞3d，过度制动（长时间乘车、乘飞机，经济舱综合征；坐轮椅），高龄，腹腔镜手术（如腹腔镜胆囊切除术），肥胖，糖尿病，分娩前的怀孕期，60岁左右的静脉曲张 三、预防措施 手术后积极预防下肢深静脉血栓形成是防止发生PTE的有效方法。 应建立以“防”为主的观念，对高危人群，如无禁忌证应常规进行预防。 手术后需要加强预防的病人 包括： 接受较大手术者； 高龄者； 既往有静脉血栓形成病史者； 伴有心力衰竭及严重呼吸系统疾病者；