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肝脏恶性肿瘤的临床与影像 韩礼良 肝脏的影像学分段 根据肝静脉走行划分： 在显示肝左叶的横断位图像上，可显示三条肝静脉呈条状或为圆点状（左叶有时显示欠佳），中肝静脉将肝分为左、右叶，左肝静脉将左叶分为左内、外叶（左内、外段），右肝静脉将右叶分为右前叶、后叶（右前、后段）。 肝脏的影像学分段 根据门静脉走行划分： 在显示肝左叶的横断位图像上，可显示左右门静脉支，右前支进入右前叶（右前段），右后支进入右后叶（右后段），左门脉主干左侧为左外叶（左外段）、右侧为左内叶（左内段）。 肝脏的影像学分段 根据四等分原则划分： 在显示肝左叶的CT图像上，可通过三条线将肝大概分为四等分，第一条线将肝一分为二，左侧的为左叶，右侧的为右叶，然后分别做两条线将左叶平分为内、外段，右叶平分为前、后段。三条线呈辐射状指向第一肝门或第二肝门。 肝脏的影像学分段 三叶八段法：（1）左叶：内侧段、外侧段（上段、下段）；（2）右叶：前段、后段（上段、下段）；（3）尾叶：内段、外段。 肝脏的影像学分段 五叶十段法：（1）左外叶：左外叶上段、左外叶下段；（2）左内叶：左内叶上段、左内叶下段；（3）右前叶：右前叶上段、右前叶下段；（4）右后叶：右后叶上段、右后叶下段；（5）尾叶：尾叶左段、尾叶右段。 临床医生所关注的问题 影像科医生在诠释腹盆部MRI图像时应知道申请检查的医生所关注的问题和对患者可能采取的治疗方案。譬如，申请给病人做MR的外科医生已经知道肿瘤的存在且已知到肿瘤的性质，在此情况下，外科医生想要知道的是患者是否适合手术切除肿瘤，以及手术中可能遇到的困难。 影像科医生如何作答（一） 当遇到可能需要手术切除的腹盆部肿瘤时应尽量就以下普遍问题作出解答： 1、肿瘤起源于哪个器官？ 要回答这个问题，可能需要多平面成像，关键的是对所有相关的器官都要进行说明。例如，确认双侧卵巢表现正常，则显著减少盆腔囊性肿块起源于卵巢的可能性。 2、肿瘤是否蔓延超过浆膜层或包裹累及的器官？ 肿瘤浸润周围环绕的脂肪或脂肪界面消失，或肿瘤的正常低信号边缘中断，提示肿瘤向浆膜外蔓延。 影像科医生如何作答（一） 3、是否有邻近器官的侵犯表现？ 肿瘤与邻近器官间的脂肪界面完整，则不像有侵犯。 4、是否有动脉或静脉被累及或包裹的表现？ 要回答这个问题，增强扫描及专用的血管成像序列是必需的。 5、是否有增大的淋巴结，位于哪个部位？ 脂肪抑制T2WI对于识别淋巴结特别有用。 影像科医生如何作答（二） 6、有无远处转移的表现？ 应仔细观察冠状面HASTE屏气定位像，以发现未受怀疑的脊柱和肺基底部的转移瘤。 7、是否有会给手术带来问题的解剖变异？ 要保证对所有相关的血管或管道都做了确认。 8、要获得明确的手术边界，就要知道受累的器官需要切除多少，保留多少。 肝脏肿瘤的术前评估（一） 对很多肝脏恶性肿瘤及有症状的良性肿瘤患者来讲，肝脏切除术是治愈疾病的最佳希望。 申请做肝脏肿瘤评估的外科医生主要关心的是：肿瘤的确切位置、各段上的额外病变的数目和位置、肿瘤是否邻近主要血管和胆道结构、有无可能使手术复杂化或使手术无法进行的解剖变异、是否需要保留足够量的肝脏以便在肿瘤切除后维持生命。 肝脏肿瘤的术前评估（二） 肿瘤部位最常见以肝段定位，影像科医生使用的传统肝段解剖是以肝中静脉和胆囊窝为界将肝脏分为左右两叶。肝右叶被肝右静脉分为前段和后段；肝左叶被镰状韧带分为内侧段和外侧段。这种“两叶四段”分段法具有简单、重复性好的特点，但与外科医生对肝段解剖的观点并不一致。 肝脏外科医生眼中的肝脏解剖是根据其中的特定血管和胆管分支而划分的肝段和亚段。这样会涉及Couinaud系统的一些变异。 这是一种合理的方法，因为外科医生要在血管边界之间找寻潜在的切除平面，而这也是赖以划分肝段的基础。 肝脏肿瘤的术前评估（三） 寻找其他病灶对拟行手术切除的肝转移瘤患者至关重要。尽管扎螯合物是最常见的对比剂，但一些新的对比剂例如ferumoxide，可用于肝转移瘤的术前检查。 评估胆道及血管结构受累情况对于判断肝脏肿瘤能否切除很关键。当肿瘤同时累及左、右肝管，门静脉左、右支，肝左、右动脉，门静脉主干，胆管汇合处或肝固有动脉时，肿瘤一般无法成功切除。如有可能，应将真正的血管侵犯或包裹（肿瘤直接接触，沿血管生长，造成血管狭窄或直接延伸进入血管）与占位效应导致的血管移位或受压相区别。 肝脏肿瘤的术前评估（四） 识别解剖学变异对避免保留的肝脏在术后发生血供中断或胆道梗阻是很重要的。例如，某患者的右后支胆管直接引流左肝管，如果外科医生不知有该解剖变异，而行右肝切除，则可导致左侧胆道梗阻。 肿瘤切除后必须保留