全身体格检查步骤及结果描述.docVIP

操作步骤 语言描述 一 般 检查 1 洗手，站在受检者右侧 (对受检者)“您好,我是XXX医生，下面我来为您做全身体格检查,请您配合” 2 甩体温表,放入受检者的左腋下 (对受检者)“请夹好体温表” 3 [视诊]一般状况 “发育正常,营养良好,意识清醒,无病容,体位自主,配合查体.” 4 测脉搏 30秒,测呼吸1分钟 “脉搏为每分钟XX次,呼吸为每分钟XX次”(记录) 5 测血压 1次 “血压为XX/XX” (记录) 6 取出体温表,读数,甩下水银 “体温为XX度” (记录) 头部 7 [视诊]头颅 “头颅大小正常,无畸形，无压痛，头发颜色及分布正常” 8 [视诊]眉毛,睫毛,眼睑,眼球外形 “眉毛无异常稀疏脱落,睫毛无内翻,眼睑无水肿,眼球无下陷” 9 [视诊]使受检者向上下看,翻眼睑,观察结膜,巩膜,角膜,瞳孔 “睑结膜,球结膜无充血；巩膜无黄染;角膜透明;两侧瞳孔圆形,双侧等大,直径约为XX mm” (记录) 10 检查角膜反射,直接间接对光反射 “角膜反射,直接间接对光反射存在” 11 检查眼球运动(左,左上,外下,右,右上,右下) “眼球运动正常” 12 检查辐辏,调节反射 “辐辏,调节反射存在” 13 [视诊]耳外形,手电照外耳道 “耳廓外形,大小正常,两侧对称,外耳道无异常分泌物” 14 压乳突 “乳突无压痛” 15 粗测听力:分别捂耳,另一耳处摩擦手指 “两侧听力正常” 16 [视诊]鼻外形,推鼻尖,手电照鼻腔 “鼻外形及皮肤颜色正常,无鼻翼扇动,鼻中隔无明显偏曲,穿孔,无粘膜充血,出血,异常分泌物” 17 检查鼻通气:按住一侧鼻孔 “两侧鼻通气正常” 18 压上颌窦,额窦,筛窦 “双侧上颌窦,额窦,筛窦无压痛” 19 [视诊]口唇,用压舌板检查口腔粘膜,牙齿,压牙龈 “口唇红润,无发绀;口腔粘膜无出血点,溃疡,色素沉着;牙齿色泽形状正常,无龋齿,缺齿,残根,义齿;牙龈无出血,溢脓,色素沉着,铅线” 20 令受检者伸舌 “舌形状大小正常,舌苔颜色正常,伸出居中” 21 令受检者说“啊~~~”,压舌 “咽无充血,红肿,异常分泌物,扁桃体未见肿大” 22 触诊淋巴结:耳前,耳后,乳突,枕骨下,颈后,颈前,颌下,颏下 “未触及耳前,耳后,乳突,枕骨下,颈后,颈前,颌下,颏下淋巴结”(若触及:描述肿大,硬度,活动度,压痛) 颈部 23 [视诊]颈部 “颈部外形正常,无异常包块,未见颈静脉怒张及颈动脉搏动” 24 使颈部运动,抬头 “颈部伸屈,转动自如,无颈强直,Brudzinski征阴性” 25 检查气管位置 “气管居中” 26 检查两侧甲状腺,令受检者吞唾沫 “双侧甲状腺无肿大” 胸廓和肺部 27 解开受检者上衣 [视诊]胸部 “胸壁皮肤无静脉曲张,蜘蛛痣,局部隆起及凹陷;胸廓无畸形;肋间隙无凹陷,饱满,宽度正常;呼吸运动节率整齐,腹式呼吸为主” 28 触诊双乳房 女：“乳房两侧对称,无包块,压痛,异常分泌物” 男:“男性乳房，无女性化” 29 触诊双腋窝淋巴结 “未触及双腋窝淋巴结(腋尖,外侧,中央,肩胛下,胸肌群)” 30 触诊胸壁,胸骨 “胸壁,胸骨无压痛,无皮下气肿” 31 检查胸廓扩张度,胸膜摩擦感 “胸廓扩张度正常,两侧对称;无胸膜摩擦感” 32 检查语音震颤(3X2)(令受检者说“一~~~”) “语音震颤强度正常,两侧对称” 33 叩诊两肺(从上到下,从左到右,从外到内) “两肺叩诊音为正常清音,无异常叩诊音” 34 叩肺下界:右锁骨中线,左,右腋中线 “右锁骨中线肺下界位于第6肋间隙,左,右腋中线肺下界位于第8肋间隙” 35 听诊呼吸音(锁骨中线,腋前线,腋中线,上中下,左右对称) “支气管呼吸音,肺泡呼吸音,支气管肺泡呼吸音正常,未闻及异常呼吸音,干,湿啰音,胸膜摩擦音” 36 听诊语音共振(3X2) “语音共振强度正常,两侧对称” 心脏 37 画前正中线和左锁骨中线（男：约通过乳头位置）,测量其间距离 “MCL为XX cm”(记录) 38 [视诊]心前区 “心前区无异常隆起或凹陷,心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5-1cm（或不明显）,无心前区异常搏动” 39 指尖触诊心尖搏动 “心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线处(内0.5-1cm),范围约2cm,强度正常,无搏动弥散,抬举性搏动,负性心尖搏动” 40 手掌触诊心前区 “未触及震颤,心包摩擦感” 41 叩诊心相对浊音界 (记录) 右(cm) 肋间 左(cm) XX(正常2-3) II XX(正常2-3) XX(正常2-3) III XX(正常3.5-4.5)