2012年美国NCCN分化型甲状腺癌诊治指南.ppt

2012年美国NCCN分化型甲状腺癌诊治指南解读 山东大学齐鲁医院 普外科 李鲁传 2012年04月21日 NCCN甲状腺癌诊治指南 (NCCN Guidelines in Thyroid Carcinoma) 美国国立综合癌症网络2012年公布（National Comprehensive Cancer Network ，NCCN） / 流行病学 甲状腺结节 触诊：患病率女性5％，男性1％（富碘地区） 超声：患病率19％-67％,尤其女性和老年人高发，其中5%为多发，而甲状腺癌占5%-15% 尸检：50%生前患有甲状腺结节 甲状腺癌年发病率在增加，但病死率在下降（早发现--微小癌） 分化型甲状腺癌占全部甲状腺癌的90％以上 （吴毅。甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南。中华内分泌外科杂志，2012，6（1）：1-2。） 病史，体征--有恶性可能 1 童年头颈部放射线照射史； 2 甲状腺癌家族史； 3 一级亲属患某些甲状腺癌综合征（Cowden综合征、家族性肠息肉病、Carney综合征、MEN2、Werner综合征）； 4 儿童或青春期有放射性尘埃接触史； 5 结节快速增大； 6 声音嘶哑或声带麻痹； 7 结节同侧颈部淋巴结肿大； 8 结节与周围组织相对固定。 血清TSH升高者罹患癌的风险较高，所以须检测 TSH低下：放射线核素甲状腺扫描// 热结节提示甲亢--高功能腺瘤（恶性少见）； 冷或温结节建议行细针穿刺 TSH正常或升高：建议行细针穿刺 甲状腺结节不手术者的随诊 1 结节增大，彩超+FNA -- 结节增大合理定义：结节直径增加20%（相当于体积增大50%），或同时在两个方向增加至少2mm； 2 初次FNA为良性，应连续随访6-18个月（每3个月），大小不变则可以每年检查一次； 3 反复检查不能确定，或囊性结节复发，考虑手术； 4 优甲乐抑制治疗：（1）优甲乐抑制TSH有助于缩小结节，（2）且可预防低碘地区人群长出新结节，但碘摄入正常人群效果不明显，所以碘摄入正常地区不推荐常规使用，大约只有17-25%的结节缩小达到50%以上，（3）结节已增大者可停用，考虑继续观察或手术； 儿童甲状腺结节 较少见，2%，每年0.7%。 恶性率高于成人15-20% 处理原则与成人相同 处理原则与非孕妇相同，但（1）禁用核素扫描，（2）若提示DTC，可待分娩后手术，观察期间推荐使用优甲乐抑制治疗 （TSH0.1-1mU/L），（3）孕早期FNA发现DTC到孕24周时明显增大（体积增大50%以上），须立即手术。 甲状腺手术适应症 1 甲状腺结节直径大于2CM； 2 有甲状腺功能亢进： （1）原发性甲状腺功能亢进碘治疗后效果不明显，（2）继发性甲状腺功能亢进，（3）高功能腺瘤； 3 有恶性倾向； 4 有压迫症状： 气管--胸闷憋喘、食管--吞咽阻挡、血管--脑缺血、神经--声音嘶哑饮水呛咳； 5 胸骨后甲状腺肿； 6 巨大甲状腺肿影响外观及生活，有碍美容。 分化型甲状腺癌（Differentiated Thyroid Carcinoma, DTC） 手术方式有两种： 甲状腺腺叶切除+峡部切除术、 甲状腺全切+淋巴结清扫术 手术后分期 45岁：I 期---任何T，任何N，M0 II期---任何T，任何N，M1 45岁：I 期---T1，N0，M0 Ⅱ 期---T2，N0，M0 Ⅲ 期---T3，N0，M0； T1，N1a，M0 T2，N1a，M0 T3，N1a，M0 ⅣA期---T4a，NO，M0； T1，N1b，M0 T2，N1b，M0 T3，N1b，M0 T4a，N1a，M0 T4a，N1b，M0 ⅣB期---T4b，任何N，M0 ⅣC期---任何T，任何N，M1。 齐鲁医院常规： 甲状腺癌根治术后，不仅要坚持服用甲状腺素片，还要根据季节不同不断调整用量。甲状腺素是一种代谢性激素，天热时用量应该少些；天冷时用量则适当增加。另外，患者在术后3个月内，需每一个半月去医院检查，以后可以3个月到半年检查1次。 随诊期间，6个月、12个月时行颈部超声检查，评估甲状腺和双侧颈淋巴结的情况，后每年复查1次，至少持续3～5年。 甲状腺癌术后优甲乐开始服用时间？经用131I标记的左甲状腺素钠研究证明，甲状腺功能正常时半衰期（t1/2）为7天，组织中为0.4天，停药后仍可维持药效数周。口服后平均吸收50％，绝大部分与血浆蛋白结合，约80%与甲状腺素结合球蛋白结合。主要在肝中代谢，大部分由尿中排泄。 * 复发率，死亡率与年龄，肿瘤大小的关系 NCCN中