张卫国-心律失常的临床用药.ppt

心律失常的临床用药 Antiarrhythmic drug 一.概述 二.心律失常的电生理基础 三.药物的电生理作用及分类 四.常用抗心律失常药物 五.抗心律失常药临床应用原则 一.概述 心律失常(arrhythmia)是心动频率和节律的异常表现。 临床心律失常和抗心律失常药物的现况 临床上心血管疾病致死的原因中“心律失常”独占魁首 可使用的有效的抗心律失常药物非常稀少，新的抗心律失常药物的研制开发也远远滞后 如何用好当前仅有的抗心律失常药物发挥其最大效益是临床医生的当务之急 各种心血管疾病致死原因中“心律失常”的位置 1. 以快速心律失常为主要死亡原因 冠心病：ACS AMI OMI 肥厚性心肌病 致心律失常右室心肌病 LQTS（原发、继发），Brugada S.等 2. 以快速心律失常为重要死亡原因 扩张性心肌病 缺血性心肌病 心力衰竭 各种心脏病终末期 二尖瓣脱垂 心律失常死亡 3. 死于心律失常并发症者 风心二尖瓣病变 冠心病 高血压心脏病 房颤 缺血性脑卒中 甲亢 特发性（不明原因） 致死、致残 表现类别：有缓慢型和快速型 缓慢型有窦性心动过缓（60次/分以下）、传导阻滞(心房、房室、心室）等 快速型有窦性、异位过速两类：如窦性心动过速、心房早搏、房扑、房颤、心室早搏、阵发性心动过速（室上性、室性）、心室纤维颤动等 心律失常处理程序 二 心律失常的电生理基础 2. 快反应和慢反应电活动： 快反应电活动是由钠内流所促成，此时膜内外电位差（负值较大），除极速率快，传导速度快。主要是指心作功肌和心传导系统细胞等 慢反应电活动是由钙内流所促成，膜电位小（负值较小），除极慢、传导也慢。主要指窦房结、房室结及心肌缺血的细胞也呈慢反应电活动 4 有效不应期： 复极过程中膜电位恢复到-60~-50mv时，细胞才对刺激产生可扩布的动作电位。从除极开始到这以前的一段时间即为有效不应期（effective refractory period, ERP)。它反映钠通道恢复有效开放所需的最短时间，其时间长短一般与APD的长度变化相应，但程度有所不同 （二）异常心电理： 1. 冲动形成障碍：又分为自律性异常和触发活动二类 ⑴ 自律性异常：当心肌缺血、代谢障碍或药物中毒时可引起心肌自律细胞4相自发性除极速率加快 或最大舒张电位变小（少负）或阈电位变大（下移）均可使冲动形成增多而引起异常 2. 冲动传导障碍： ⑴ 单纯性传导障碍： 包括传导减慢、传导阻滞及单向传导阻滞，与心肌细胞的动作电位0相上升速率降低所致 ③ 在心室壁浦氏纤维终末，由心内膜穿入，再伸向心外膜发出二支与心肌形成三角形的环行通路 功能性环形通路 当冲动向前扩布途中若遇到心肌缺血区可使传导受阻，使改道通过另一支，以较缓慢的速度扩布，又回到起始部位。相邻细胞ERP长短不一也可引起折返 三. 药物的电生理作用及分类 （一）基本电生理： 药物主要通过阻滞心肌细胞膜的离子流，改变心电生理特性而实现治疗作用 1.降低自律性：①增加最大舒张电位；②减慢4相自动除极速率；③上移阈电位；④延长APD 2. 减少后除极和触发活动： ①减少早后除极：促进或加速复极可减少早后除极；减少正内向电流或增加外向电流以加大最大舒张电位 ②减少晚后除极：减少胞内钙含量即发挥作用 2.调节膜反应性而改变传导，减少折返激动。 ① 增加反应性加快传导，以取消单向传导阻滞，终止折返激动 ② 降低反应性减慢传导，变单向为双向阻滞，终止折返激动 4. 延长不应期减少折返激动。 ① 绝对延长ERP：延长APD、ERP，但ERP延长更显著 ② 相对延长ERP：缩短APD、ERP，但APD缩短更显著 ③ 相邻细胞不均一的ERP趋向均一性 （二）药物分类： 四大类 Ⅰ类：钠通道阻滞药，根据程度差异可分为ⅠA、ⅠB、ⅠC三个亚类 ⅠA类 明显抑制心肌细胞膜对钠的通透性，约为30%，从而降