ANCA相关小血管炎治疗的循证医学证据-20分钟.ppt

ANCA 相关小血管炎治疗的循证医学证据 赵明辉 陈旻 北京大学第一医院肾内科 北京大学肾脏病研究所 ANCA相关小血管炎 西方最常见的自身免疫性疾病之一 我国：不少见 北大医院近7年共新诊断500例 我国ANCA相关小血管炎的特点 显微镜下型多血管炎占70-80% 肾受累：100% 肺受累：391/478（82%） 绝大多数误漏诊 病情危重，BVAS积分高 治疗？ 诱导缓解治疗（初始治疗） 强化免疫抑制治疗 维持缓解治疗 复发治疗 EUVAS-European Vasculitis Study Group MP冲击的适应症 新月体性肾炎 纤维素样坏死 肺出血 诱导治疗：糖皮质激素和CTX 强的松 剂量：1mg/kg·d，4-6周 10-15mg/d 维持 CTX 口服：2-3mg/kg ·d 静点：0.5-1.0g/m 上述剂量直到病情缓解 months to one to two years 口服激素联合口服CTX 一线诱导缓解治疗方案 缓解率85~90% 完全缓解：75% 时间 3-12个月，少数需要2年 CTX毒副作用大 其他诱导缓解治疗方案 CTX静脉点滴 MTX 血浆置换 CTX：静点 vs 口服—RCT（1） RCT（2） 47名小血管炎病人（WG或MPA），随机分组 激素+每日口服CTX（ 2mg/kg） 激素+每月静点CTX（ 0.75g/m2 ） CTX用至病情缓解至少6个月后停药，随访3年。 两组存活率、缓解率、缓解时间、复发率、肾脏预后均无显著性差别 CTX每月静点组 WBC减少发生率低（P0.01） 严重感染发生率低（P0.05） 性腺抑制发生率低（P0.05） 累积剂量小（16.4±3.7 vs 38.4 ± 10.4，P0.05） EUVAS的CYCLOPS研究 RCT 非致命性小血管炎患者（Scr150~500） 诱导缓解治疗 静点CTX与口服CTX比较 实验组（N=80）： 激素+间断静点CTX 对照组（N=80） ：激素+每日口服CTX Entry (generalised, untreated AASV, creatinine 150 500) ? Randomisation (80 patients per limb) ? ? daily oral CTX pulse CTX (2mg/kg/day) (15mg/kg every 2-3 weeks) ? Induction phase (continue CTX until remission + 3 months, minimum 6 months, maximum 12 months) ? Remission maintenance phase (start azathioprine, 2mg/kg, at remission + 3 months) (evaluations every 3 months) ? Study end (18 months) 随访已完成，资料正在收集和整理中。 部分研究结果 捷克：18/28人完成实验，7人静点，11人口服 口服组死亡率高（4/11 vs 1/7） 缓解率相似，静脉组1人复发 初步印象 静脉组累积量低（17g vs 34g） 静脉组感染率低，但复发率高 EUVAS---NORAM研究 (Non-Renal Wegeners granulomatosis treated Alternatively with Methotrexate) RCT研究，无肾脏受累 强的松：1mg/kg/d, 4w MTX：15~25mg/w，12个月 CTX：2mg/kg/d，3-6M→1.5mg/kg/d CTX累积至少20g 12m时停药，观察到18个月 研究终点：诱导缓解率 初步结果 6个月的缓解率相似 MTX：83% CTX：84% MTX的复发率高 目前激素联合MTX诱导缓解的评价 用于非致命性的血管炎 肾功能正常或接近正常（Scr177μmol/L） 适用于CTX禁忌者 补充叶酸 血浆置换--Hammersmith RCT 48名ANCA相关小血管炎伴ARF Scr500 Scr 500但不用透析 依赖透析 随机分为两组 药物：Pred60mg/d+CTX2-3mg/kg/d+AZA1mg/kg/d 药物+PE，每次4L，至少4次 EUVAS-- MEPEX研究 RCT 小血管炎伴Scr大于500umol/L的患者 血浆置换 vs MP冲击? 实验组：接受7次血浆置换 对照组：MP冲击3次，15mg/kg 研究终点：病情诱导缓解 ANCA-associated WG or MPA with severe GN ? Entry