儿童慢性咳嗽诊断.ppt

儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(试行) 中华医学会儿科学分会呼吸学组《中华儿科杂志》编辑委员会(2007年12月) 咳嗽是儿童呼吸系统疾病最常见的症状之一。临床上引起咳嗽的原因复杂，尤其是儿童的慢性咳嗽，其诊断有一定的难度，久治不愈则影响患儿身心健康和学习生活，并给家长和社会带来额外的经济负担。 本指南的制定主要参考了2006年美国胸科医师协会(ACCP)《儿童慢性咳嗽临床循证实践指南》，同时也尽可能结合国内有关临床经验，旨在规范和指导儿科医生对慢性咳嗽的诊断与治疗。 定 义 咳嗽症状持续4周称为慢性咳嗽。 病 因 一 、年龄特征 二、 特异性咳嗽 三、 非特异性咳嗽 不同年龄儿童慢性咳嗽常见病因 二、 特异性咳嗽(specificcough) 指咳嗽伴有能够提示特异性病因的其他症状或体征，即咳嗽是这些诊断明确的疾病的症状之一。例如咳嗽伴随呼气性呼吸困难、听诊有呼气相延长或哮鸣音者，往往提示胸内气道病变如气管支气管炎、哮喘、先天性气道发育异常(如气管支气管软化)等;伴随呼吸急促、缺氧或紫给者提示肺部炎症;伴随生长发育障碍、柞状指(趾)者往往提示严重慢性肺部疾病及先天性心脏病等;伴随有脓痰者提示肺部炎症、支气管扩张等;伴随咯血者提示严重肺部感染、肺部血管性疾病、肺含铁血黄素沉着症或支气管扩张等。 三、 非特异性咳嗽(non一specific cough) 指咳嗽为主要或惟一表现，胸X线片未见异常的慢性咳嗽。目前临床上的慢性咳嗽主要就是指这一类咳嗽，又称“狭义的慢性咳嗽”。儿童非特异性咳嗽的原因具有年龄特点，需要仔细的系统评估、详尽的病史询问和体格检查，对这类患儿需要作胸X线片检查，年龄适宜者应作肺通气功能检查。 (1)呼吸道感染与感染后咳嗽 许多病原微生物如百日咳杆菌、结核杆菌、病毒(特别是呼吸道合胞病毒、副流感病毒、巨细胞包涵体病毒)、肺炎支原体、衣原体等引起的呼吸道感染是儿童慢性咳嗽常见的原因，多见于5岁的学龄前儿童。 急性呼吸道感染，咳嗽症状持续超过4周可考虑感染后咳嗽。其机制可能是感染引致气道上皮的完整性受到破坏和(或)纤毛柱状上皮细胞的鳞状化生和(或)持续的气道炎症伴有暂时的气道高反应性。感染后咳嗽的临床特征和诊断线索有:(1) 近期有明确的呼吸道感染史;(2)咳嗽呈刺激性干咳或伴少量白色豁痰;(3) 胸X线片检查无异常;(4) 肺通气功能正常;(5) 咳嗽通常具有自限性;(6) 除外引起慢性咳嗽的其他原因。如果咳嗽时间超过8周，应考虑其他诊断. (2)咳嗽变异性哮喘 CVA是引起儿童尤其是学龄前和学龄期儿童慢性咳嗽的常见原因之一。 CVA的临床特征和诊断线索有:(1)持续咳嗽4周，常在夜间和(或)清晨发作，运动、遇冷空气后咳嗽加重，临床上无感染征象或经过较长时间抗生素治疗无效;(2)支气管扩张剂诊断性治疗可使咳嗽症状明显缓解;(3)肺通气功能正常，支气管激发试验提示气道高反应性;(4)有过敏性疾病史包括药物过敏史，以及过敏性疾病阳性家族史。过敏原检测阳性可辅助诊断;(5)除外其他疾病引起的慢性咳嗽 。 (3)上气道咳嗽综合征( UACS) 各种鼻炎(过敏性及非过敏性)、鼻窦炎、慢性咽炎、慢性扁桃体炎、鼻息肉、腺样体肥大等上气道疾病可引起慢性咳嗽，既往诊断为鼻后滴漏(流)综合征(PNDs)，意即鼻腔分泌物通过鼻后孔向咽部倒流引起的咳嗽。ACCP建议采用上气道咳嗽综合征(UACS)这一名称取代PNDS。 临床特点和诊断线索有:(1)慢性咳嗽伴或不伴咳痰，咳嗽以清晨或体位改变时为甚，常伴有鼻塞、流涕、咽干并有异物感、反复清咽、有咽后壁黏液附着感，少数患儿诉有头痛，头晕、低热等;(2)检查鼻窦区可有压痛，鼻窦开日处可有黄白色分泌物流出，咽后壁滤泡明显增生，呈鹅卵石样，有时可见咽后壁黏液样物附着;(3)针对性治疗如抗组胺药和白三烯受体拮抗剂，鼻用糖皮质激素等有效;(4)鼻窦炎所致者，鼻窦X线平片或CT片可见相应改变。 (4)胃食管反流性咳嗽 胃食管反流(GER)在婴幼儿期是一种生理现象。健康婴儿GER发生率为40%一65%，1一4个月达高峰，1岁时多自然缓解。当引起症状和(或)伴有胃食管功能紊乱时就成为疾病即胃食管反流病(GERD)。GER在儿童患病率约15%。必威体育精装版研究发现49例慢性咳嗽儿童中仅有4例GER(8.2，而赵顺英等研究结果显示:50例慢性咳嗽中只有1例为GER，因此目前还没有确切的证据表明GER是我国儿童慢性咳嗽的常见原因。 GERC 的临床特征和诊断线索有:(1)阵发性咳嗽，有时剧咳，多发生于夜间;(2)症状大多出现在饮食后，喂养困难。部分患儿伴有上腹部或剑突下不适、胸骨后烧灼感、胸痛、咽痛等;(3)婴儿除引起咳嗽外，还可致窒息、心