GSP申请书（零售连锁企业总部）-受理编号：.doc

受理编号： 药品经营质量管理规范认证申请书 （药品零售连锁企业总部） 申请企业： （公章） 所 在 地： 市/地区 填报日期： 受理日期： 企业基本信息表 填报企业: （盖章） 企业名称 注册地址 仓库地址 企业类型 (大、中、小)型 经济性质 经营许可证号 开办日期 经营 范围 经营品种数 上年度销售额(万元) 职工总人数 专业技术人员数 执业药师数 药学技术人员数 联系人 办公电话 传真电话 手机 企 业 基 本 情 况 填写要求： 1、企业的成立时间、人员情况、销售额的情况 2、企业的办公场所、仓库设施设备、计算机系统等情况 3、对所属门店统一管理、统一采购、统一配送情况 4、其它 5、自查结论 企业人员情况一览表 填报企业: （盖章） 职 务 姓 名 学 历 所学专业 技术职称（或执业资格） 联系电话 备注 法定代表人 企业负责人 质量负责人 质量管理部门负责人 采购部负责人 信息部负责人 行政部负责人 财务部负责人 销售部负责人 仓储部负责人 运输部负责人 质量管理员 验收员 养护员 保管员 注：1、有“中药饮片”范围的还需填写中药饮片验收、养护员的情况 2、如岗位人员有两位以上的，另起行填写。 企业办公场所、储运设施设备情况表 填报企业: （盖章） 办公地址面积 药品储存仓库 仓库总面积 冷库（柜）容积（立方米） 阴凉库面积 常温库面积 中药饮片库面积 特殊管理药品和国家有专门管理 要求的药品库面积 自动监测、记录温湿度的系统是否与企业计算机实时连接 是□ 否□ 自动监测、记录温湿度的系统是否经过测试 是□ 否□ 自动监测、记录温湿度的系统是否具报警功能 是□ 否□ 数据是否按日备份 是□ 否□ 有效调控温湿度及室内外空气交换的设备 其它设施、设备 运输设备 和工具 是否配备封闭式货物运输工具 是□ 否□ 填写说明：1.根据企业设施、设备的实际填写。如无栏目所设项目，应注明“无此项”。 2．表中所有面积（除冷库外）均为建筑面积，单位为平方米。  企业所属门店目录表 填报企业: （盖章） 门店名称 经营地址 负责人 联系电话 经营许可证号 备注 企业近五年药品经营情况表 填报企业: （盖章） 年份 年度销售额 备注：如取得药品经营许可证未满一年的，则填写开办至今的营业额即可。 特殊管理药品和国家有专门管理 要求的药品有关情况表 填报企业: （盖章） 药品名称 上年度销售额 管理人员 监控摄像系统、报警系统的设施、设备情况 是否设立专账、双人验收、双人复核 是□ 否□ 是否设立专库，并双人双锁 是□ 否□ 是否装有监控摄像系统 是□ 否□ 是否装有报警系统并与当地公安报警系统对接 是□ 否□ 备注：1、“药品名称”栏填写企业所经营的品种目录。 2、管理