扬州市建设工地无线视频监控拆机申请表.doc

扬州市建设工地无线视频监控拆机申请表 申请日期： 年 月 日 工程情况（请您在选择的选项前[ ]内画√） 施工单位 联系电话 工程名称 竣工日期 工程地址 申请人 联系 电话 项 目 经 理 联系 电话 所属区域 [ ]市直管[ ]邗江区 [ ]广陵区 [ ]江都区 [ ]仪征市 [ ] 高邮市 [ ]宝应县 备注 业务申请种类（请您在选择的业务前[ ]内画√） [ ] 开户 [ ] 销户 [ ]迁移 [ ]变更资料 变更内容： 摄像头拆卸位置及数量（请您在选择的选项后[ ]内填写数字） ■出入口 数量[ ] ■塔吊 数量[ ] 本次拆卸总数量 [ ]个。 本人确认上述资料属实，并已阅读及同意本登记表内容。 施工单位申请人签字（盖章）： 申请日期： 年 月 日 视频监控系统运营商（盖章）： 受理日期： 年 月 日 安监机构 审核 审核人签字： 审核日期： 年 月 日 拆机人员签字： 拆机日期： 年 月 日 施工现场负责人签字： 注：本表格一式三份，施工单位、视频监控系统运营商、属地安监机构各一份。 1