泰州市药品零售企业 《药品经营许可证》申请表.doc

泰州市药品零售企业 《药品经营许可证》申请表 ? ? ??? ?? 拟办企业名称： 申请人： 泰州市食品药品监督管理局制 填 报 说 明 1、申请人填写表1、药监部门填写表2、表3。 2、内容填写应准确、完整，除签名外不得手写。 3、内容不得涂改，不得出现空栏，如有空栏打“/”或写“无”。 4、报送申请表时，应附有审查该行政许可所必须的复印件（提交原件及扫描件）。 5、申请表以及其他申报资料，统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。 表1： 企 业 基 本 情 况 企业名称 注册地址 经营范围 经营方式 仓库（配送中心）地址（零售连锁总部填写） （） 法定代表人 职务 技术职称 企业负责人 职务 技术职称 质量负责人 职务 执业资格/技术职称 质量管理机构负责人（零售连锁总部填写） 从事药品质量管理工作年限 执业资格/技术职称 联系人 电话 邮政编码 人员情况 职工 总数 从事质量管理、验收、养护人员总数 药学技术人员数 执业药师 主任药师 副主任药师 主管药师 药师、药士 其它 设施设备 仓储设施设备 验收养护仪器设备 计算机、管理软件等配置 表2： 现 场 验 收 记 录 检查组成员 成员所在单位 姓名（签字） 检查项目 组长： 组员： 组员： 检查情况及结论 检查组长签字： 年 月 日 说明：1、表中空间不足，可附页。2、签字后此表复印件无效。 表3： 审 批 意 见 公示情况 公示时间 公示形式 公示结果 自： 年 月 日 至： 年 月 日 发证部门审批意见 审查意见 经办人： 年 月 日 处室负责人： 年 月 日 日 许可的内容、事项 企业名称 注册地址 企业法定代表人（负责人） 质量负责人 经营方式 经营范围 仓库地址 许可证编号 许可证流水号 许可证有效期 自： 年 月 日至：