海上成品油零售经营企业年度检查表.doc

海上成品油零售经营企业年度检查表 （ 年度） 单位名称（盖章）： 海上成品油零售证书编号： 厦门市经济发展局 中华人民共和国厦门海事局 企业名称 企业注册地址 邮政 编码 法定代表人 （负责人） 电话 企业经营证照 证照名称 证照编号 发证时间 有效期 成品油仓储经营批准证书 工商营业执照 危险化学品经营许可证 安全生产主要 管理人员姓名 持证编号 证书有效期 危险货物运输船、岸安全管理主要人员 姓名 持证编号 证书有效期 联系电话 船舶相关技术资料 船名 曾用名 船舶所有人 地址 船舶经营人 地址 船舶登记号 船检登记号 船舶运输许可证号 船舶类型 船舶材料 船舶总吨位 船舶净吨位 船舶载重吨 船籍港 船舶建造日期 船舶制造厂 船舶适航证书有效期 船舶总长度 型宽 型深 主机功率 年度 船舶营运状况 柴油 （吨） 燃料油 （吨） 企业申请 说明 法定代表人： 单位盖章： 年 月 日 海事部门 年检意见 经办人： 单位盖章： 年 月 日 审核部门 年检意见 经办人： 单位盖章： 年 月 日 申请日期： 年 月 日 申办人签字： 备注：请附上以下资料，除1项需提供原件外，其他项均为复印件并加盖公章： 1、船舶照片1张； 2、工商营业执照； 3、危险化学品经营许可证； 4、安全管理人员证书； 5、船舶检验证书； 6、成品油批发经营批准证书。