滁州市药品零售企业GSP认证申报资料目录.doc

滁州市药品零售企业GSP认证申报资料目录 申请认证企业： 审 查 项 目 页码 一、药品经营质量管理规范认证申请表 二、《药品经营许可证》和《营业执照》复印件 三、企业实施GSP情况的自查报告 四、企业在认证前1年内未经销假劣药品的声明或非违法违规经销假劣药品问题的说明 五、企业负责人员和质量管理人员情况表 （附专业技术职称证书复印件） 六、企业验收和养护人员情况表 （附专业技术职称证书复印件） 七、企业经营场所、仓储、验收养护等设施设备情况表 八、企业所属药品经营单位情况表 九、企业药品经营质量管理制度目录 十、企业管理组织、机构设置与职能框图 十一、企业经营场所和仓库的平面布局图 十二、自我保证声明 GSP认证申报资料初审表 申请认证企业： 审 查 项 目 审查结果 一、药品经营质量管理规范认证申请表 二、药品经营许可证和营业执照复印件 三、实施GSP自查报告 四、企业负责人员和质量管理人员情况表 五、企业验收、养护人员情况表 六、企业经营场所、仓储等设施设备情况表 七、企业所属药品经营单位情况表 八、企业药品经营质量管理制度目录 九、企业管理组织、机构设置与职能框图 十、企业经营场所和仓库平面布局图 审查人签字： 年 月 日 注：本表由初审部门根据审查结果填写。“审查结果”栏 根据实际情况填写“合格”或“合理缺项”字样。 食品药品监督管理 局 初审情况 近一年内有无违规经营或经销假劣药品问题 有（填下栏），无 违规经营或经销假劣药品问题以及审查结果的说明 初审意见 局主管领导（签字） （公章） 年 月 日 受理编号： 药品经营质量管理规范认证申请表 申请单位： （公章） 申报日期： 年 月 日 受理日期： 年 月 日 填 表 说 明 认证申请表应使用原件，用钢笔填写，内容应准确、完整，不得涂改和复印。 报送认证申请表及其他申报情况表时，按有关栏目填写的执业药师或专业技术职称情况，应附执业药师注册证明或专业技术职称证书的复印件。 认证申请表及以外的其他申报资料，应使用A4型纸张打印，标明目录及页码并装订成册。 企业名称　 详细地址 邮政编码 经营方式 经营范围 企业经济性质 开办时间 职工人数 上年销售额(万元) 法定代表人 职务 执业药师 或技术职称 企业负责人 职务 执业药师 或技术职称 质量负责人 职务 执业药师 或技术职称 质量管理机构负责人 职务 执业药师 或技术职称 联 系 人 电话 传 真 企 业 基 本 情 况 企业负责人员和质量管理人员情况表 填报单位(盖章)： 填报日期： 年 月 日 序号 姓名 职务 学历 所学专业 是否为 执业药师 技术职称 备注 注：填报本表时，请将执业药师注册证明或专业技术职称证书的复印件附后。 企业药品验收和养护人员情况表 填报单位(盖章)： 填报日期： 年 月 日 序号 姓名 职务 学历 所学专业 是否为 执业药师 技术职称 备注