经销商申报材料编制说明.doc

经销商申报材料编制说明 一、使用语言 经销商提交的所有文件材料及往来函电均使用简体中文。 二、经销商商申报材料编制说明 （一）申报材料的式样和签署 1、经销商应准备纸质申报材料一份，电子版材料一份。经销商应保证网上申报材料真实性、准确性，因纸质申报材料与网上申报材料内容应存在差异导致的后果自负。 2、申报材料均需打印，并由经销商正式授权的申报代表签字或盖章。申报材料的每一页均应由经销商盖章。? 3、对差错处做必要修改外，经销商不得行间插字、涂改或增删，如有修改错漏处，必须由经销商或申报代表签字或盖章。 4、经销商应按照采购文件编制说明的要求和规定的格式对各种证明文件进行整理装订。 5、经销商需声明所投报资料的真实性，对提供虚假材料的经销商，将取消其配送资格，并记录在该企业的诚信记录中。 （二）申报文件的组成 配送商递交的企业资料 装订序号 材料名称 材料要求 标准格式 审核情况 1 封面 见标准格式 2 申报函 见标准格式 3 法人代表委托书 见标准格式 4 经销商基本情况报表 见标准格式 5 供货承诺函 见标准格式 6 《药品经营许可证》 复印件（盖章） 7 《营业执照》 复印件（盖章） 8 《GSP认证证书》 复印件（盖章） 9 上一年度单一企业增值税纳税报表 复印件（盖章） 10 报名两年内是否有经营假药记录的申明 见标准格式 11 申报材料真实性声明 见标准格式 注：1、“报名两年内是否有经营假药记录的申明”符合《中华人民共和国药品管理法实施条例》第八十一条的除外。 2、此页打印在附表1的反面。 初审人： 复审人： 时 间： 时 间： （三）申报材料装订方法 1、以上纸质材料均使用A4纸。纸质材料当面由申报代表提交至黑龙江省政府采购中心，一式一份。 2、复印件要求清晰可认。 3、以上材料有标准格式的，要按附表所列的标准格式要求填写。 4、经销商须在每册申报材料封面右上角显著位置依序编号。编号方法：SC[2009]HYC-003－J－X－Z－L-ZD：SC[2009]HYC-003表示本次项目编号；J表示是经销商；X表示该经销商编号（即为经销商网上注册后得到的企业编号）；Z表示材料总的册数；L为流水号，表示当前分册的标记；ZD为装订顺序号。 三、配送商申报材料标准格式 配送商1： SC[2009]HYC-003－J－X－Z－L-ZD 2009年黑龙江省药品 集中采购配送 企业资质材料 企业名称： 配送商2： 配送商基本情况表 企业全称： 法定代表人(签字)： 联 系 人： 联系电话： 移动电话： 传 真： 详细地址： 邮政编码： 企业类型（生产/经营）： 被授权人： 联系电话： 移动电话： 配送商3： 2009年黑龙江省药品集中采购配送 报 名 承 诺 函 致：黑龙江省政府采购中心： 在审阅了《黑龙江省药品集中采购配送实施方案（2009年度）》（以下简称《实施方案》）和其他所有挂网文件后，我单位决定按照方案和挂网文件的规定要求参与配送企业报名，并承诺如下： 1、我单位保证所提供的资质证明文件真实、合法、完整，并愿承担因资质证明文件的缺陷所蒙受的全部经济损失及承担相应的法律责任。 2、我单位保证报名开始前两年内无违法经销药品记录。 3、如果我单位获取了配送企业入围资格，将按照《实施方案》的规定和医疗机构的要求配送入围药品。 4、我单位承诺，不会在竞争过程中有任何违法违规行为，并严格按照网上操作要求进行申报、评审等程序。 承诺单位（盖章）： 法定代