西安市药品零售企业选址申请书.doc

西安市药品零售企业选址申请书 申请人（公章或亲笔签名）： 申请日期： 年 月 日 西安市食品药品监督管理局制 填写说明： 1、本申请书由申请人填写，应为计算机打印件，除签字和勾选内容外不可手写； 2、申请人系指提出办理具体行政许可业务（包括新开办、变更注册地址、变更仓库地址、增加仓库等）申请的企业或个人。如系个人（只限于新开办业务）提出申请，须由申请人亲笔签名；如系企业提出上述申请，须加盖公章； 3、选址详细地址应能够唯一指向选择的地址，并尽可能具体描述，有门牌号码的必须写清门牌号码，尚未编制门牌号码的应写清具体位置； 4、选址基本情况的面积均为实用面积，单位为平方米； 5、不涉及本次申请内容平面图和位置图可不必提供； 6、选址位置图中须用虚线框画出200米内其它药店，并注明药店名称； 7、申请人资质复印件：申请人为个人或尚未开办法人单位的，提供个人或拟任法人的身份证复印件；申请人为已开办法人单位的，提供法人单位的营业执照副本复印件。 申请人 （企业） 联系人 联系方式 选址详细地址 西安市 区（县） 选址基本情况 营业场所面积 平方米 库房面积 平方米 选址性质 □独立商用铺面 □在超市或其他类型商场内部 □其它 经营类别 □处方药 □非处方药（□甲类、□乙类） 经营范围 □化学药制剂 □抗生素 □生化药品 □中成药 □中药饮片 □中药材 □生物制品（除疫苗） 附近药店情况说明： 与本次拟选址实际行进距离200米内的零售药店名称为 ，据估算两点之间行进距离约为 米。 与本次拟选址实际行进距离200米内的零售药店名称为 ，据估算两点之间行进距离约为 米。 污染源情况说明： 在本次申请选址周围□有□无可能对药品质量造成影响的污染源， 其与选址的直线距离为 米。 其它情况说明： （如选址性质为“其它”的，须在此说明） 选 址 申 请 区（县区（县）食品药品监督管理局（沣东新城计卫文体局）： 申请人 ，拟在 开设药品零售企业一家。 拟经营范围为：□化学药制剂 □抗生素 □生化药品 □中成药 □中药饮片 □中药材 □生物制品（除疫苗） 按照西安食品药品监督管理局有关规定，特向贵局提出申请。 申请人（签字或公章）： 日期： 年 月 日 申请人资质复印件 自我保证声明 食品药品监督管理局（沣东新城计卫文体局）： 我（公司）郑重声明，严格恪守《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》、《药品经营许可证管理办法》、《西安市药品零售企业开办及变更管理暂行办法》等法律法规及各项规定，并承诺： 1、我（公司）及本次申请所涉及的所有人员无《药品管理法》第76条、第83条规定的情形； 2、本次申请所涉及的企业、企业法定代表人或企业负责人、质量管理负责人无违法违规记录； 3、我（公司）所提交的各项资料均真实有效，我（公司）为材料真实性承担全部法律责任。 特此声明 申请人签字： （企业公章）： 年 月 日 授权委托书 兹委托 同志（身份证号： ）前去 食品药品监督管理局办理 相关事宜。 本委托有效期自 年 月 日至 年 月 日。 委托人签字（企业公章）： 受委托人签字： 委托日期： 年 月 日 委托人身份证复印件粘帖处 （二代身份证需复印正反两面） 受委托人身份证复印件粘帖处 （二代身份证需复印正反两面） 选址营业场所位置图： （如为超市或其它类型商场内部，须同时提供超市或其它类型商场的平面图） 选址营业场所平面图