常见心律失常药物.ppt

常见心律失常药物 及非药物治疗近况 一、概述 二、抗心律失常药物的现代认识 几个临床试验结果的启示 传统药物分类存在的问题 药物的选择问题 常见心律失常的药物治疗 药物的致心律失常作用 三、心律失常的非药物治疗及其存在的问题 电技术 介入治疗 外科手术 概述 进入20世纪80年代以来，心律失常的治疗学发生重大变化，以射频导管消融、埋藏式自动心脏转复除颤装置和心脏起搏为代表的非药物疗法取得了重大进展。广大全科医生虽不参与这些技术的直接应用和操作，但应认真学习和了解这些新技术的基本原理，适应证和随访中应注意的事项。 近年来新的抗心律失常药物虽然不多，但如何合理使用抗心律失常药物却出现了一系列重要的新概念，如①抗心律失常药物的致（促）心律失常作用；②I类抗心律失常药物用于治疗心肌梗死后的室性早博或非持续室性心动过速可能增加猝死和总死亡率；③奎尼丁可有效转复心房颤动，并减少复发，但存在增加死亡的风险。全科医生治疗心律失常的主要手段是抗心律失常药物，学会合理使用这些药物至关重要。 心律失常的临床意义 心律失常的表现差异极大。有的心律失常无任何症状，无重要临床意义；有的则对健康状况或生活质量造成严重影响甚至危及生命，具有重要的临床意义。 心律失常治疗的必要性 对于无临床症状或无恶性心律失常潜在危险的病人，没有必要盲目地采取某种治疗手段，而应是首先解除其思想顾虑同时嘱其定期检查；对于那些有症状，但对血流动力学无明显影响的心律失常应当是在解除思想顾虑的同时，施予小剂量的抗焦虑、镇静剂及抗心律失常药物；对于血流动力学影响明显甚至危及生命的心律失常应不失适机地采取最佳的治疗手段，及时终止其发作。 临床医师应重视治疗手段的二重性 所有的治疗手段或治疗方法对心律失常虽然都有有益的方面，即治疗作用，但同时出都有造成新的心律失常的危险性（致心律失常作用），因此应高度重视各种治疗方法的适应症和禁忌症。抗心律失常药物在临床上应用十分广泛，应深入了解它们对自律性传导性和心脏收缩功能的影响，同时应熟知它们的致心律失常作用。 抗心律失常药物的现代认识 几个大规模临床试验结果及启示 IMPACT试验：研究目的是观Ib类抗心律失常药物美西律对心梗后室性心律失常病人预后的影响，观察例数为630人，为期12个月；结果美西律组的病死率为7.6%而安慰剂组为4.8%。 CAST-1：观察药物为氟卡胺和英卡胺，观察对象为心梗后室早数≥6个/h及室速≤15个/次，但无临床症状的病人，共2000例，结果：当观察至16个月时此项研究即被迫终止，因为治疗组心律失常的致死率较安慰剂组高出3倍。 CAST-2：观察药物为莫雷西嗪，观察对象基本与CAST-1相同，病例数为1325例。观察发现：用药两周内的病死率为17%，而安慰组为3%，而且长期观察也未能降低治疗组的病死率。 ESVEM试验：该试验的目的是比较有创电生理检查与动态心电图监测预测药物的疗效，结果表明两种方法都有很大的预测价值，但观察中意外发现：I类抗心律失常药物有效后继续服用一年的病人，95%的病例心律失常复发，部分病例死亡，而服用索他洛尔组的病人复发率只有67%，且没有死亡病例。 CAMIAT及EMIAT试验，两项研究的目的都是观察胺碘酮是否能够降低心梗后伴室早及心功能不全病人的病死率，研究结果表明并不具有可靠的作用，但分层分析后发现，胺碘酮降低与心律失常有关的病死率分别较安慰剂组低38%和35%。有人总结有关胺碘酮的13个临床研究报告，共计6500例病人。胺碘酮能降低心梗后勤部室性心律失常病人的死亡率达13%（与安慰剂组相比），降低与心律失常有关的病死率达29%。 SWORD试验：研究目的是观察右旋（D）施太可（该药被人认为β阻滞作用较弱，可用于左心功能不全的室性心律失常），结果显示：与安慰剂相比，d-施太可显著增加病死率（观察对象为有高危因素的梗塞后病人，观察组病死率为5.7％，安慰剂组为3.6%）。 与SWORD结果相反，JACC1997的研究报告和中国的两个有关d-施太可用于室早的报道均表明，d-施太可对室速病人安全有效、对室早效果显著。国内一组观察d-施太可对阵发性房颤的疗效表明，该药的治疗效果显著。 CIBIS-I和MERIT-HF试验，研究目的是观察β阻滞剂对心梗并心律失常病人预后的影响。结果显示，β阻滞剂能显著降低心梗后和心力衰竭患者的猝死（32%），和总病死率（20%）。 根据上述的研究报告，目前可以获得出下列几个启示： I类抗心律失常药物对减少心肌梗塞后的室性早搏虽然有效（氟卡胺、恩卡胺对VPBS的有效率分别为79%和83%，安慰剂只有37%），但I类药物对这些病的最终预后非但无益，反而