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影像科学习记录 时间： 地点： 参加人员： 主讲人： 主要内容：医学影像诊断原则和正确书写诊断报告 一、医学影像诊断原则 医学影像诊断是临床诊断的重要组成部分，常有举足轻重的地位。在影像诊断的过程中，为了大到正确诊断这一目的，必须遵循一定的诊断原则。 1、熟悉正常的影像表现。 人体各个系统和部位常常存在一些解剖上的变异，在不同性别和年龄组的器官和结构之间亦可存在差异，此外在不同成像技术和检查方法中，图像上还可产生不同程度和不同形式的伪影。作为一名影像诊断医师，不但要熟悉各种成像技术和检查方法的典型正常表现，而且还应学习和掌握诸如上述所谓不典型正常表现，避免将它们误以为异常而导致错误诊断。 2、 辨认异常影像表现 辨认图像上的异常影像表现是以熟悉正常影像表现为前提条件。在此基础上，发现受检器官和结构的形态、密度和信号强度是否发生改变。当发现图像有不正常表现时，应进一步运用所掌握的知识确定是否代表病理改变所引起的异常表现。为了不遗漏图像上的异常表现，应当有序、全面、系统地进行观察，并养成了、良好的阅片习惯。 3、 异常表现的分析归纳 在图像上，确定为异常表现时，要进行分析和归纳，明确他们所代表的病理变化和意义。分析时，应注意下列要点：⑴病变的位置和分布⑵病变的数目⑶病变的形状⑷病变的边缘⑸病变的密度和信号强度⑹临近器官和组织改变⑺器官功能的改变。 4、结合临床资料进行综合诊断 依据图像上的异常影像表现，通过评估这些异常表现所反映的病理变化，可以提出初步的影像学诊断，进一步还须结合临床资料进行综合诊断。临床资料包括，患者的年龄、性别、职业史和接触史、生长和居住地、家族史及患者的症状、体征和实验室检查结果，所有这些对正确做出影像学诊断均至关重要。 影像学检查的诊断结果基本有以下三种情况：①肯定性诊断②否定性诊断③可能性诊断 二、正确书写影像诊断报告 书写诊断报告是影像学科从事诊断工作医师的注意任务，它是患者 进行影像学检查所获得的最后结果。而这一结果与以后临床治疗方案的选择和治疗计划的制定密切相关。因此，影像诊断报告的正确与否，直接关系到患者是否能够获得及时有效的治疗。书写影像诊断报告的原则和具体步骤包括以下几部分内容： ⑴充分做好书写前的准备工作 1、仔细审核影像学检查申请单 2、认真审核影像学图像 审核影像学图像包括如下内容：①检查技术和检查方法是否合乎要求②图像质量是否符合标准③图像所示一般资料是否与申请单相符：要认真审核图像上的姓名、性别、年龄、检查号是否与申请单上一致，避免发送错误，否则将会导致重大医疗事故。 3、相关资料要准备齐全 相关资料包括与疾病有密切关系的各种实验示检查、各种功能检查和各种其他辅助检查，此外，还包括其他影像技术检查。 （二）集中精力认真书写影像诊断报告 影像诊断报告要求用计算机打印。对于不具备打印条件的单位，书写时要求字迹清楚、字体规范、不得涂改，禁用不标准简化字和自造字。书写不具备简化字和自造字。书写时要使用医用专用术语，要语句通畅、逻辑性强，并且要正确运用标点、符号。 影像诊断报告一般包括下述5项基本内容：一般资料；成像技术和检查方法；影像学检查表现；印象或诊断；书写医师和复核医师签字。 1、一般资料 2、成像技术和检查方法 3、影像学检查表现 应在系统、全面观察图像的基础上，书写这部分内容。在描述时，应注意以下原则： ⑴关于异常表现：要重点叙述异常表现即病灶的部位、数目、大小、形态、边缘、密度或信号强度以及增强表现（包括强化类型、程度和动态变化），临近组织结构改变及其与病灶的关系。需指出的是，在异常表现的描述中，不应出血疾病名称的术语，也就是说不能与印象或诊断相混淆。 ⑵关于正常表现：应简单、扼要描述图像上已显示但未发现异常表现的组织结构和器官。 ⑶其他方面：要注意描述对病变诊断和鉴别诊断有重要意义的阳性与阴性征象。例如，在肺孤立性结节，其内有无钙化、轮廓有无分叶、边缘有吴细短或粗长毛刺或周围有无卫星灶等，对结节的良、恶性鉴别非常有帮助，这些征象均应一一描述。 4、印象或诊断 印象或诊断是诊断报告的结论部分，要特别注意其准确性。在书写印象或诊断时，要注意以下几点： ⑴“印象”或“诊断”与“表现”的一致性。 ⑵“正常”的影像学诊断：若影像学检查表现的描述中未发现异常，则“印象”或“诊断”应为“表现正常”或“未见异常”。 ⑶“疾病”的影像学诊断：可分为以下几种：①在影像学检查表现的描述中发现异常，应在“印象”或“诊断”中指明病变的部位、范围和性质。②发现异常，但确定病变性质有困难时，则应述清病变的部位、范围，指明病变性质待定或列出几种可能性，并按可能性大小排序。此外