我国分级医疗体系建构路径比较.docVIP

我国分级医疗体系建构路径比较 赵 云 （右江民族医学院公共卫生与管理学院，广西 百色 533000） 摘 要：分级医疗体系的建立是我国医药卫生体制改革的重要目标。在建立分级医疗体系的制度安排及建构路径上，一直存在政府主导路线和市场主导路线的分歧和交锋。政府主导路线主张通过行政化手段建构分级医疗体系：垄断性首诊制度、层级化医疗体系以及由职能化分工、专业化分类和规范化管理推动的有序转诊格局。市场主导路线主张通过市场化手段建构分级医疗体系：开放性首诊机制、集团化医疗体系以及由医疗保险的基层按人头预付方式、高层按病种预付方式和体系按总额预付方式推动的有序转诊格局。通过对两大路线的比较，提出依据市场主导路线建构我国的分级医疗体系的主张。 关键词：政府主导路线，政府主导路线，分级医疗，首诊机制，双向转诊 2011年11月9日胡锦涛同志在中国共产党第十八次全国代表大会上作《坚定不移沿着中国特色社会主义道路前进 为全面建成小康社会而奋斗》的报告，报告第七条“在改善民生和创新社会管理中加强社会建设”的第五点“提高人民健康水平”中明确指出按照“保基本、强基层、建机制”的要求，健全“农村三级医疗卫生服务网络和城市医疗卫生服务体系”，为我国分级医疗体系的建构指明了正确的方向，也提出了艰巨的任务。什么是分级医疗体系？如何健全分级医疗体系？不仅是实践上需要探索的问题，也是理论上需要研究的问题。按照《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号2.1市场主导路线主张集团化的分级医疗体系。集团化的分级医疗体系主要有两种形式：产权型的集团化分级医疗体系和契约型的集团化分级医疗体系。产权型集团化分级医疗体系的优点是基层和高层医疗服务机构的利益一体化，从而有利于防范集团化体系有可能导致医生的诱导需求、患者的过度需求和不同层级医疗机构的无序转诊问题。但是，产权型集团化分级医疗体系由于受到以条块分割为特征的层级化和属地化管理体制的约束而在深入推行上受到严峻挑战。契约型的集团化分级医疗体系的优点在于基层首诊医疗卫生机构对高层医疗卫生机构转诊的“可选择性”，即如果高层级医疗卫生机构提供的大病治疗服务欠佳，基层医疗卫生机构可以另选其他医疗卫生机构“重结契约”。但是，在农村由于县级医院的垄断性，乡镇卫生院与县级医院的契约型集团化分级医疗体系的健全也受到体制条件的制约；在城市由于市（区）级医院的寡头性，城市社会卫生服务中心与市级或区级医院的契约型集团化分级医疗体系的健全也受到体制条件的制约。 2.2政府主导路线主张层级化分级医疗体系。层级化的分级医疗体系，在农村主要指以农村卫生室为基础、以乡镇卫生院为骨干和以县级公立医院为龙头的三级医疗卫生保健体系；在城市主要指以社区卫生服务中心为基础、以区级公立医院为骨干和以市级公立医院为龙头的三级医疗卫生服务体系。层级化分级医疗体系与集团化分级医疗体系突显两大显著区别，一是主体的性质不同。层级化分级医疗体系中各个层次的医疗机构主要以铁定的公立医疗机构为主，而集团化分级医疗体系中各个层次的医疗机构可以是公立医疗机构为主，也可以是民办医疗机构为主，到底以何种类型的公立医疗机构为主，不是由政府领导说了算，而是市场竞争说了算。二是关系的形态不同。层级化分级医疗体系中各个层次医疗机构的关系，不仅是一种相互分工和协作关系，更是一种单边管理和指导关系。因此，层级化分级医疗体系中不同层次医疗机构的关系实质上是一种具有上下级特征的准行政关系，基层医疗机构缺乏对高层医疗机构的选择权利和制衡机制。而集团化分级医疗体系中各个层次的医疗机构的关系，主要是一种分工协作和利益同盟的关系，而不存在上下级的隶属关系及命令服从关系，所以基层医疗机构富有对高层医疗机构的选择权利和制衡机制。三是关系的形成机制不同。层级化分级医疗体系中各个层次医疗机构的关系由政府决策，集团化分级医疗体系中各个层次医疗机构的关系由市场决策。 3. 对双向转诊的认识分歧 “小病在社区、大病转医院、康复会社区”是分级医疗的主要流程。其中，双向转诊是分级医疗体系的重要职能。政府主导路线和市场主导路线均主张构建双向转诊制度 ，但是两者对双向转诊制度的安排存在较大分歧。 3.1 双向转诊的市场主导路线 3.1.1对基层采取按人头付费方式。市场主导路线主张通过医疗保险的付费制度实现不同层级医疗卫生机构的双向转诊，主要办法是对基层医疗机构实行按人头预付制度，对高层医疗卫生机构实行按病种预付制度，对不同层级医疗卫生机构构成的体系实行按总额预付制度。在预付制度下，不同层级医疗卫生机构由于“收入线”受到控制，所以实现利益最大化只能通过降低“成本线”。在按人头预付制度下，基层医疗卫生机构为了实现组织利益或个人利益最大化