高血压规范化诊治-教学查房.ppt

教学查房——高血压的规范化诊治 盐城市第三人民医院南院 心内科 病历回顾 中年男性；既往有“脑出血”病史五年，未遗留有明显后遗症，有“2型糖尿病”史两年，服用“二甲双胍”控制血糖，血糖控制尚可；曾行“鼻中隔摘除术”；有烟酒嗜好； 患者始于五年余前无明显诱因反复出现头昏、头痛，无胸闷、胸痛，不同时间多次测血压均明显升高，最高可达150/110mmHg以上，服用非洛地平、依那普利控制血压，血压控制尚可。一月前患者头痛再次明显，时轻时重，为进一步治疗入院 。 病历回顾 入院查体：：BP 140/85mmHg，神清，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢不肿 ； 心电图（2012-05-17，本院）：示窦性心律，大致正常心电图。胃镜（2011-12-19，本院）示食管炎、浅表性胃炎、十二指肠球炎。 入院诊断：高血压3级极高危 脑出血后遗症 2型糖尿病 食管炎 浅表性胃炎 十二指肠球炎 鼻中隔摘除术后 高血压的定义 1、1999年世界卫生组织（WHO）公布：未用抗高血压药情况下，SBP≥140mmHg和/或DBP≥90mmHg（非同日三次测血压，均符合高血压标准）； 2、既往有高血压史，目前正用降压药，血压低于140/90mmHg，亦诊为高血压。 高血压流行的一般规律 患病率与年龄呈正比 女性更年期前患病率低于男性，更年期后高于男性 有地理分布差异。高纬度地区高于低纬度地区；高海拔地区高于低海拔地区 同一人群有季节差异，冬季患病率高于夏季 与饮食习惯有关。人均盐和饱和脂肪摄入越高，平均血压水平越高。经常大量饮酒者血压水平高于不饮或少饮者 与经济文化发展水平呈正相关 与人群肥胖程度和精神压力呈正相关，与体力活动水平呈负相关 有一定的遗传基础 病因及发病机制 血压的调节 平均动脉血压（BP）＝心排血量（CO）X 总外周阻力（PR） CO 体液容量 心率 心肌收缩力 PR 阻力小动脉结构改变 血管壁顺应性 血管的舒、缩状态 遗传学说 肾素-血管紧张素系统（RAS） 肾性水钠储留 精神神经学说 血管内皮功能异常和动脉弹性功能 胰岛素抵抗 细胞膜离子转运异常 临床表现及并发症 临床表现 可有头痛、眩晕、气急、疲劳、心悸、耳鸣等症状 体检： 主动脉瓣区第二心音亢进 主动脉瓣区收缩期杂音或收缩早期喀喇音 左心室肥厚 并发症 心：左心室肥厚、扩大 脑：脑出血、TIA、脑动脉血栓、高血压脑病 肾：蛋白尿、肾功能损害 血管：除心、脑、肾、血管病变外，严重高血压可促使形成主动脉夹层并破裂 实验室检查 常规检查 血、尿常规，肝肾功能、血尿酸、血脂、血糖、电解质 ECG、胸部X线、心脏彩超、颈动脉彩超、头颅CT 眼底检查(Keith-Wagener眼底分级法,共分四级） 动态血压监测(ABPM) 正常人血压动态血压曲线呈双峰一谷（夜间凌晨1-2am最低，8-10am及4-6pm各有一峰 早晨血压升高可伴有血儿茶酚胺浓度升高，血小板聚集增加及纤溶活性增高，与心脑血管急性事件有关 继发性高血压鉴别诊断所需作的相应实验室检查（后述） 高血压诊断的具体内容 ① 确定高血压(强调多次测量血压) ② 查找分析高血压原因 ③ 发现心血管危险因素簇 ④ 评价心脑肾结构和功能情况 靶器官的损害（TOD） 左心室肥厚 ECG、超声心动图、X线等 颈动脉超声显示有动脉粥样硬化斑块或内膜中层厚度（IMT）≥0.9mm 血清肌酐轻度升高 男性 115-133μmol/L（1.3-1.5mg/dl） 女性 107-124μmol/L（1.2-1.4mg/dl） 微量白蛋白尿 30-300mg/24h 白蛋白/肌酐比：男性≥22mg/g(2.5mg/mmol) 女性≥31mg/g(3.5mg/mmol) 并存的临床情况 脑血管病 缺血性卒中史、脑出血史、短暂性脑缺血发作（TIA）史 心脏疾病 心急梗死史、心绞痛、冠状动脉血运重建、充血性心力衰竭 肾脏疾病 肾功能受损（血清肌酐）：男性 1.5mg/dl，女性1.4mg/dl 蛋白尿（300ml/24h） 肾功能衰竭：血肌肝浓度2.0mg/dl 糖尿病 空腹血糖≥7.0mmol/l，餐后血糖≥11.1mmol/l 外周血管疾病 视网膜病变 出血或渗出、视乳头水肿 高血压的心血管病危险分层 血压（mmHg） 其他危险因素和病史 1级