上半年医疗质量分析会.ppt

强化质量管理，持续分析改进，保障患者安全 2013年上半年医疗质量分析会 主讲人：张云琼 2013年8月6日 根据医疗质量与安全管理委员会的文件精神要求及2013年医疗质量与安全管理工作计划，结合《2013年医疗医技质量“零缺陷”考核实施细则》，医院始终以提高医疗服务质量为主题的服务理念和全心全意为人民服务的宗旨，突出医疗质量管理，把医疗质量摆在首要位置，健全和完善医疗质量管理体系和医疗规章制度，深入、扎实开展各项质量管理控制工作，为全面推进医院各项工作的发展打下坚实的基础。下面将我科上半年医疗质量管理工作作如下汇报： 一、病历质量： 我科每月对临床医技等科室的门诊病历、在院病历、存档病历和各种检查申请单、报告单、处方等进行督导检查，病案室抽调高年资的医师，根据《病历病案室抽调高年资的医师，根据《病历书写基本规范》（2010年版）的书写要求，对全院的归档病历进行严格细致规范的检查书写基本规范》（2010年版）的书写要求，对全院的归档病历进行严格细致规范的检查， 1—6月份共检查病历783份，病案总检查数占总住院病案数的84.5%，每份所检查的在院病历中，对存在的每一条问题实行单项扣款，1—6月份，共扣款人次69人次，扣款金额2235元，认真落实兑现整改不到位的，复查后加倍处罚，对优秀病历实行奖励制度， 1—6月份共奖励病历11份，奖励金额共1100元，对检查中存在的问题进行分析，及时提出整改意见并反馈到各科室，要求各科室针对存在问题认真分析整改，并将整改情况上报我科。通过多方面、多形式、多层次的检查，上半年病历书写不管是准确性、完整性、还是规范性都有所提高，具体表现在以下几方面： 1.住院病案首页填写缺项、漏项、错填、各级医师及质控护士、责任护士签名的现象已明显减少。 2.出院记录中的“诊疗经过、出院医嘱”描述已逐渐具体、规范、完善。 3.新入院病人的医患沟通，部分科室已经对具体的病情进行具体的沟通，并有患者家属的意见及签字按手印。 4.病程记录：多数医师做到了医嘱、辅助检查结果、病情变化均在病程中有记录及分析。 5.部分科室真正体现了上级医师查房的内容和要求。 6.功能科通过当场询问全科医务人员，对危急值的报告制度及处理流程，危急值项目及范围已熟悉掌握，人人知晓，知晓率90%以上。 7.内科每月出院人数最多，均按7天内归档，归档率100%。 8.精神科三病区已按《病历书写基本规范》执行，住院医师书写的首次病程记录均有主治医师及以上的上级医师签名确认诊疗方案。 二、全院病历书写普遍存在的共性问题 （一）住院病案首页及附页： 1.填写缺项、漏项明显减少，但部分病历仍未填写身份证号码； 2.出院诊断填写不全或与出院记录出院诊断不一致、入院病情未填写或填写不妥；病程记录中已出现相应的疾病，但其它诊断栏内未体现； 3.药物过敏史填写有误；部分未做ABO血型； 4.缺各级医师及质控护士、责任护士签名，缺新农合专用章。 5.病历中用了抗菌药物未在附页中反应，进入临床路径的病例也未在附页中反应。 （二）出院记录： 1.入院情况缺主要体格检查及精神检查； 2.住院经过缺简要的诊断经过、主要治疗用药名称、用量、治疗过程中并发症或不良反应等； 3.入院诊断与病历及病程记录不统一； 4.出院医嘱缺继续服用药物名称、剂量、用法，用药过程中需注意事项或需定期复查化验的项目、时间。 （三）住院病历： 1.入院时间未记录到时分； 2.现病史中外院做辅助检查未记录检查时间或未加引号与本院检查相区别； 3.主诉、现病史、既往史及辅助检查无相关内容支持入院诊断； 4.相关阳性体征描述不准确，有鉴别意义的阴性体征缺项；精神检查阳性体征缺乏问答式记录。 （四）病程记录： 1.首次病程记录时间、医患沟通记录时间、入院风险评估记录时间等与入院时间是同一时间不合理； 2.同一天病程记录时间前后矛盾；同一天同一时间同一时刻记录两个病程记录；提前记录病程记录；今天病程记录中就反应明天更改的医嘱；多数采用粘贴复制导致病程记录和医嘱前后矛盾。 3.入院有风险评估的病程记录，此病人存在相应的风险，但病程记录和医嘱中无具体的干预措施； 4.医患沟通记录不规范（男性患者写“闭经”等）、缺患者家属签字；部分病例医患沟通记录均使用同一个模块，没有对具体病情进行具体沟通；特别是长期住院病历医患沟通仍然没有患者签字按手印；大多数科室住院患者只有患者入院时的沟通记录，但入院后辅助检查明显异常、特殊检查及特殊治疗等未进行医患沟通。 5.极少数医生的病历，病程记录长期不写，不及时打印，医嘱长时间不签字。 6.三级医师查房制：科主任或上级医师查房未标记查房医师的姓名及职称，未记录具体诊断及治疗用药情况；用药调整剂量、重要医嘱更改未在病程中分析记录；病程记录中用药记录与医嘱不一致；重要的治疗措施