儿手术麻醉并发症的预防及处理(pdf).docVIP

?小儿手术麻醉并发症的预防及处理?(pdf) ????随着小儿外科的发展，越来越多的新技术应用于小儿手术。麻醉医生面临着更多的挑战。小儿在解剖、生理和病理等方面有其特殊性。这就需要从事小儿麻醉的专业人员熟练掌握其特点，采取不同的措施，选择相应的麻醉方法，使患儿平稳度过围手术期，减少并发症的发生。下面就小儿手术麻醉并发症的预防及处理，作一总结。小儿麻醉并发症的发生有诸多因素，相关因素有：(1)麻醉前准备不足：如对术前高热、上呼吸道感染等未作适当处理。(2)麻醉器械准备不足。(3)麻醉方法选择不当或药物逾量：长时间手术，氯胺酮常超量。硬膜外阻滞局麻药或辅助药量过多，毒性反应或呼吸循环抑制。(4)麻醉期间观察及监测不够。(5)输液输血不当：输血输液逾量引起的并发症比输液不足更多见。 　　1???呼吸系统 　　呼吸系统并发症常见。主要有：(1)呼吸抑制、气道阻塞及氧供不足。处理:清除分泌物，辅助呼吸及增加氧供。(2)喉痉挛，多因浅麻醉下局部刺激（机械性或分泌物）所致。严重者给与面罩加压供氧辅助呼吸，如无效，气管插管。支气管痉挛时有喘鸣音，试用阿托品、氨茶碱或地塞米松静注，未改善，用琥珀胆碱。(3)拔管喉痉挛。小儿全麻后拔管时常会出现一过性喉痉挛，拔管前应保持充分氧合，拔管时应备好再插管的器械。对那些看起来不正常或有综合征或有缺陷者，均应考虑有气道异常可能。对任何有怀疑者，均以困难插管者对待。包括要仔细询问病史和体检，正确判断插管的难易度等等。困难插管者在拔管时要特别加以小心，不要急于拔管，拔管时须医生在场并备抢救器材。Shaw［1］等观察分析了120例1岁以下婴儿全麻过程中并发症的发生情况，发现麻醉诱导过程中呼吸道并发症的发生与低体重儿有关，有时需使用琥珀胆碱。而拔管期间呼吸道并发症的发生则与低体重儿和出生时孕期有关。即低体重儿和早产儿易发生呼吸道并发症。30%～40%患儿在麻醉诱导和拔管时氧饱和度降低，SpO2降至94%，甚至更低。术前给与阿托品可使呼吸道并发症大大降低。Asai［2］等对1005例择期手术病人所作的调查表明，麻醉诱导期间呼吸道并发症为4.6%，常见的并发症有咳嗽（1.5％），面罩给氧困难（1.4％）,?插管困难(0.8％)。拔管即刻并发症占１２.6%,?主要表现为咳嗽(6.6%),?氧饱和度降低(SpO2＜94%,2.4%)。恢复室内呼吸系统并发症占9.5%,?主要表现为气道梗阻(3.8%),?咳嗽(3.1%)。拔管过程中呼吸系统并发症发生率远高于气管插管时。 　　2???循环系统 　　循环系统并发症较呼吸系统较少见。表现为：(1)婴儿应用阿托品后心率可增快达180次/min，无不良后果。(2)心动过缓在小儿麻醉时提示有危险性因素，如低氧血症、迷走神经刺激或心肌抑制。小儿对缺氧、失血等代偿差，如未及时治疗，可致心跳骤停—最严重并发症。(3)心跳骤停应立即停止麻醉，胸外挤压，静注肾上腺素，气管插管，纯氧过度通气。 　　3???与麻醉技术相关的并发症 　　(1)全麻：很多麻醉医生愿意施行全身麻醉，尤其对于那些存在高风险的患儿。儿童全麻相关的并发症主要发生在气道的建立和维持气道通畅，以及拔管和麻醉恢复期间。(2)与神经肌肉阻滞剂相关的并发症：与神经肌肉阻滞剂相关的最严重而又难于认识的并发症之一是过敏反应。麻醉状态下的过敏反应难于辨认。过敏反应通常累及3个系统：心血管系统、呼吸系统和皮肤。然而，在麻醉期间可能只有一个系统受累或其他系统可能稍后才表现出来。过敏反应最常见的表现是心动过速继而出现严重的低血压。另外，呼吸系统也可能是过敏反应涉及的唯一系统，表现为顺应性降低和氧合减低。有可能被误诊为气管导管阻塞、循环问题或机械问题。治疗主要是肾上腺素，5～10μg/kg起始，根据需要增加剂量以维持血压的稳定、减轻支气管痉挛。必要时可能需要大剂量的肾上腺素。(3)是否插管潜在的并发症：小儿短小手术（30min以下）是否需要气管插管对于有经验的麻醉医生通过面罩或喉罩管理气道毫无困难，而对于缺乏经验的麻醉医生来说则不然。因此，多数麻醉医生在为6个月以下的婴儿施行麻醉时，除短小手术或5～10min的检查以外，多选择气管插管。年长儿气道管理相对容易一些。对于困难气道的小儿，喉罩已被证明是一种维持气道通畅有效方法。(4)拔管时间与术后通气：避免过早拔管。对于小儿来说，多数麻醉并发症与拔管时间问题有关。过早拔管可能导致气道梗阻、低氧血症、肺水肿、心动过缓和苏醒延迟。避免出现此类问题的关键在于等小儿保护性气道反射恢复、肌张力恢复满意、神志清醒后拔管。应注意：拔管前充分准备各种能有效通气装置以及必要时再插管的可能；小儿完全清醒时拔管（如有必要，可在深麻醉下拔管）；浅麻醉下拔管应避免咳嗽和气管导管对气管的过度刺激；小儿是否有足够的“清醒