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南京医科大学 模拟诊疗教学规范 模拟诊疗是典型且完整的病例作为，学生以临床医生的身份标准化病人（Standardized Patient, SP）模拟诊疗完成病史采集、体格检查阳性体征由教师提示然后提出该病需做的辅助检查、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断和治疗原则。姓名、性别、实足年龄、婚姻状况、籍贯、民族、职业、工作单位、家庭住址、病史陈述者（注明可靠程度）、入院日期、记录日期。（）患者（） ① 起病情况及患病时间：起病时间、缓急，可能的病因和诱因，前驱症状（必要时包括起病前的一些情况）。 ② 主要症状（或体征）出现的部位、性质、程度。 ③ 伴随症状的特点及变化，具有鉴别诊断意义的重要阳性和阴性症状（或体征）亦应加以说明。 ④⑤ 诊疗经过：发病以来曾在何处做何种诊疗包括诊疗日期，检查结果，用药名称及其剂量、用法，手术方式，疗效等）。 ⑥ 发病以来的一般情况，如精神、食欲、食量、睡眠、大小便和体重变化等。 对于意外事件、自杀或他杀等与病况有关者，应如实记载、力求客观，不得主观揣测或评论。（）内容包括既往健康状况，传染病输血史，并按系统回顾有关疾病。注过敏的药物及食物须用红笔书写。（6）① 社会经历：出生、居尤其应注意疫源地和地方病流行区，写明迁徙年月）。②职业及工作条件：包括工种、劳动环境、对工业毒物接触情况和时间。 ③习惯和嗜好：饮食规律、烟酒嗜好及其摄入量（具体到*支/天，*年、*两/天，*年），有无其他异嗜物和麻醉毒品摄入史。④ 有无冶游史，是否患过淋病下疳等。 ⑤ 对儿童患者，除需了解出生前母亲怀孕及生产过程（顺产、难产）外，还要了解喂养史、生长发育史。 月经史：包括初潮年龄、月经周期、行经天数、有无痛经白带（多少及性状）等末次月经日期、闭经绝经年龄等，记录格式如下： 妊娠有无死产、手术产、产褥热史，计划生育情况等，生育情况按下列顺序写明：足月分娩数—早产数—流产或人流术—存活数。男性患者有无生殖系统疾病。结婚年龄、配偶健康情况　 （）父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况，死亡应注明死因及。有无遗传倾向的疾患，如高血压、冠心病、肥胖、哮喘、痛风、糖尿病、肿瘤、癫痫、先天发育异常运动障碍及精神病等。对于重要的遗传性疾病需问明两系Ⅲ级亲属的健康和疾病情况，充分调查后画出家系图。家族中有无结核、肝炎、性病等传染病。2、结合病史、体检、辅助检查等综合分析2）教师可询问需要鉴别诊断的相关疾病（也可由学生自己给出需要鉴别诊断的疾病），学生应说出需要鉴别诊断的疾病以及鉴别诊断的依据。教师可就学生给出的鉴别诊断进行提问，以了解学生在鉴别诊断及诊疗思维方面是否正确 。 5、诊疗计划 （1）学生根据病情及已得出的诊断，提出对该患者的诊疗计划，包括用药方案、手术方式等。 （2）教师可根据学生回答的情况进行提问以了解学生对该病治疗的掌握情况，也可对学生诊疗计划中存在的缺陷进行指正、完善，以帮助学生更好的掌握该疾病。 三、模拟诊疗后总结 1、SP 标准化病人在模拟诊疗中以“患者”的身份直接参与诊疗过程，对于“医生”的诊疗过程有着最直观的感受和体验。在诊疗结束后，从“患者”的角度指出学生在诊疗过程中（包括问诊、体格检查、医患沟通等各方面）出现的不足或问题，提出改进的方法或建议。 2、教师 教师参与了模拟诊疗的全过程，对于整个过程有全面的观察和准确的认识，对于学生对该种疾病的认识和见解有较直观和深入的了解。诊疗结束后，应把学生在问诊、体格检查、辅助检查、诊断和鉴别诊断、诊疗计划、医患沟通、知识掌握及诊疗思维等各方面存在的不足和问题给予指导和完善。若不是考核，则应在诊疗过程中给予学生引导，以便学生能够顺利完成诊疗过程，更好地锻炼和培养诊疗思维，掌握疾病的相关知识。 3、学生 学生作为 “医生”全程参与了整个模拟诊疗过程，诊疗完成后应当将过程中出现和存在的不足和问题进行思考、总结或讨论。同时，学生应结合SP老师和教师所指出的不足、存在的问题以及改进的方法等，参照书本知识，归纳实践所得，争取全面透彻的掌握疾病的理论知识及诊疗过程。 南京医科大学模拟诊疗教学规范 - 4 - 初潮年龄 行经期（天） 月经周期（天） 末次月经时间（或绝经年龄）