六、施工安全监督检查记录表（施工单位）.doc

六、施工安全监督检查记录表（施工单位） 检查时间 201 年 月 日 午 检查形式 专项督查/动态考评/日常督查 形象 进度 序号 检查项目 检 查 内 容 检查 情况 (√○×) 存在主要问题 1 安全管理 安全管理制度建设（安全责任制、教育、检查、验收、防火、设备管理等） 安全文明施工措施费用合同约定及支付、使用情况（提供财务账目资料） 施工单位项目管理人员配备及到岗履职情况（专职安全管理人员、机管员配备数量、考核证、岗位证） 施工组织设计（专项施工方案）编制、审批、专家论证情况 重大危险源的辨识、报告与登记建档情况（在省监督总站网上申报、解除） 重点监督检查项目施工告知与移交验收登记情况 劳务人员花名册、劳动合同签订及入场三级安全教育情况 分部分项工程安全技术交底、班组班前安全活动情况(记录及签字) 安全检查记录、事故隐患整改记录(企业自查自纠记录，监理单位、监督机构等相关单位的安全检查整改通知与整改反馈情况) 特种作业人员花名册及持操作证上岗情况 生产安全事故应急救援预案编制与演练情况 危险部位安全警示标志牌设置情况 2 文明施工 工地出入口（大门、五牌一图、企业标志、洗车台及洗车设备、沉淀池、出入口通道砼硬化） 封闭围档（美观、稳固、高度、标语、门卫制度） 场地平整、硬化（生活区、施工区主要通道及场地砼硬化、施工场地平整、硬化、排水措施） “五小设施”（办公室、宿舍、食堂、厕所、浴室、活动室等设施稳固、整洁、美观，在建工程不得兼作宿舍） 料具堆放（分类堆放整齐、有序、标识完整、不超高） 垃圾清运（工完场地清，建筑垃圾、生活垃圾定点堆放、及时清理外运） 3 基坑支护 深基坑施工方案论证情况 基坑临边防护情况（防护栏杆、安全立网或踢脚笆） 人员上下安全通道设置情况 坑边堆载情况（机具、材料堆放距离、车辆通道间距） 4 模板工程 高大模板工程施工方案论证情况 支撑体系杆件、配件材质（产品合格证、质量检测报告、进场检查验收记录） 支撑立柱基础处理情况（硬化、排水、垫板、底座） 支撑立柱纵、横双向间距（梁板底间距相等或成倍数） 支撑立柱稳定（顶部可调支托、接长方式、水平杆步距） 支撑纵向、横向的扫地杆、水平拉杆设置情况 支撑剪刀撑（竖向、水平向）设置情况 模板工程验收记录（扣件扭力抽测记录，验收人员签字） 5 三宝四口防护 安全帽、安全带（产品质量合格证明、人员佩戴情况） 洞口、临边防护情况（预留洞口、桩孔口、电梯井口、楼梯口、通道口和阳台、屋面、楼层、梯段等临边） 临街人行道防砸措施（防护棚、悬挑平网、踢脚板/笆） 卸料平台（平台口安全门、两侧临边设防护栏杆并加设踢脚板或密目式安全立网） 安全网（产品质量合格证明、挂设质量、整齐美观） 6 脚手架、卸料平台架 超50米高落地式或超20米高悬挑式脚手架专项方案论证情况 杆件、扣件材质（质保资料、壁厚、防锈处理、色标） 立杆基础（硬化或砼垫层、排水、垫板、扫地杆） 悬挑型钢锚固（型钢间距、预埋点锚固、固端长度、吊拉钢丝绳直径及锚固情况） 落地式卸料平台（与外架分开、基础处理、连墙点数量、架体两侧剪刀撑、卸荷措施、临边防护栏杆及立网） 悬挑式卸料平台（与外架分开、锚固端设置、吊拉钢丝绳、临边防护栏杆及立网） 架体与建筑结构拉结（预埋点锚固情况、拉结点数量） 架体杆件间距、步距（纵、横向水平杆、立杆、转角杆） 剪刀撑（与地面夹角、连续到顶、超24米高满剪） 脚手板（竹串片、竹笆片铺板水平杆、牢固、无探头） 安全网与防护栏杆（全封闭、整齐、临街踢脚板或笆） 架体分段验收情况（施工、监理相关人员签字确认） 脚手架专业劳务分包情况及架子工持证上岗情况 7 施工用电与施工机具 与外电线路间距及外电防护措施（绝缘隔离防护措施） 配电室（“五防一通”、工作接地、重复接地） “三级配电、两级漏电保护”、“一机一闸一箱一漏保” 接零或接地保护情况（黄/绿双色线使用情况） 电缆、电线架设情况（标准电缆、电线绝缘色、架设高度或埋地深度、易受机械损伤部位套管、无沿地面明设） 标准配电箱、开关箱（N线及PE线端子板、电器元件完整、无淘汰产品、安装位置合理、门锁完整、防砸防雨）