宁波市药品零售连锁企业委托配送备案登记表（样表）.doc

宁波市药品零售连锁企业委托配送备案登记表（样表） 委托单位(公章) 宁波XX药店 配送单位(公章) 宁波XX医药有限公司 委托单位注册地址 宁波市XX区xx号 配送单位注册地址 宁波市YY区X路 委托单位配送中心地址 宁波市XX区xx号 配送单位仓库地址 宁波市YY区X路 委托单位通过GSP时间 2013年12月3日 配送单位通过GSP时间 2013年6月8日 委托单位联系人及电话 王XX，131xxxxxx 配送单位联系人及电话 李X，189xxxxxx 委托配送类别 √□处方药与非处方药 □乙类非处方药 委托配送范围 √□中成药、√□化学药制剂、√□抗生素制剂、√□生化药品、□生物制品、□中药材、□中药饮片或□中药饮片（不含配方经营）或□中药材(饮片)(限品种经营) 委托配送需要说明的其他事项 委托配送时间 2014年12月 25 日— 2015年 12 月 24 日 委托单位法定代表人签名 年 月 日 配送单位法定代表人签名 年 月 日 市食品药品监督管理部门承办意见 年 月 日 注：1、委托配送必须按 浙江省食品药品监督管理局印发《关于允许药品零售连锁企业开展委托配送的规定（试行）》的通知