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心脏骤停后综合症及应对策略 ——关注微循环障碍及线粒体功能障碍 CCU 吴明祥 内容摘要 心肺复苏现状及指南的更新 心脏骤停后综合征定义及历史 心脏骤停后综合征的病理生理 心脏骤停后综合征的应对策略 2例心脏骤停后综合征病例分享 心肺复苏现状 2010版CPR指南更新 PACS的定义及历史 定义：指心搏骤停复苏成功后出现的严重的全身系统性缺血后多器官功能障碍或衰竭.又称为复苏后多器官功能障碍综合征（PRMODS）。 复苏患者ROSC后主要的死亡原因。 历史： 1970年代：Negovsky提出 “复苏后病”。 -2008年：先后有“复苏后综合征(PRS)”、“复苏后多脏器功能不 全(PRMODS)”等称呼。 2008年：里斯本共识将该状态称为“心脏骤停后综合征 （post-cardiac arrest syndrome,PACS)”。 PACS的病理生理及分期 脑损伤:血管调节受损,阻力增加,脑水肿;神经变性,癫痫 心肌功能不全:心肌抑顿 (ROSC后30分或MAP75mmHg6H后) 但冠脉正常,24h-72h,可恢复 全身缺血/再灌注损伤: 停搏后3h,类似sepsis 持续性病理状态:ACS,哮喘，脑卒中,栓塞,中毒,感染,低血容量 -R W. Neumar et al:?Circulation, 2008, 118:2452-2483国际复苏会议 心脏骤停后综合症 If ROSC is achieved rapidly after onset of cardiac arrest, the post– cardiac arrest syndrome will not occur. 若心脏骤停后迅速恢复自主循环， 心脏骤停后综合症就不会发生！！ -R W. Neumar et al:?Circulation, 2008, 118:2452-2483. 国际复苏会议 PACS的应对策略 CPR的三个阶段 早期电活动阶段 早期血流动力学阶段 早期代谢阶段（恢复微循环及细胞代谢） PACS的治疗---战略上 抢四个时间---尽早恢复ROSC和组织微循环 开始CPR时间及有效性 开始ACLS时间 ROSC后充分血流动力学及稳定内环境时间 微循环开通时间 拮抗再灌注损伤 降低组织代谢 CPR时机 西雅图观察二组CPR，一组经训练的路人作复苏，另一组待急诊医师来做，时间差《5秒，结果现场复苏成功率与活动医院的比率无差异（67%—61%），但远期预后不同，最终出院存活率是路人组高于急诊医师组（43%比22%，P0.001) BLS要早，ACLS也要早 ROSC≠大循环恢复 ROSC 自主心搏 大循环恢复：CO、TPR、BP 大循环恢复≠微循环恢复 停灌注15秒后ROSC,50%组织微循环5分钟无复流 氧供仍不足 即使自主循环完全恢复正常条件下，脑循环的全面恢复需6-12小时（依断流时间、严重度及基础病） 毛细血管内皮肿胀、凝塞不通 血液粘滞高阻、小动脉痉挛 组织持续性缺血、灶性梗死 微循环再灌注后又有损伤 再灌注、重氧合诱发新一轮疾病过程 再灌注损伤 再灌注必然代价 无灌注必然死亡 炎性因子介导、自由基损伤、钙超负荷损伤等多种机制，尚不知各介质间因果关系，也不知如何拮抗。 代谢衰竭 细胞氧代谢障碍 氧利用障碍 细胞功能障碍 器官功能障碍 PACS的治疗——战术上 监护 早期血流动力学优化 早期呼吸、循环治疗 早期亚低温治疗 调整微循环及拮抗再灌注损伤 心脏骤停的监测 一般监测：核心体温,尿量 血流动力学(BP,SpO2 ,CVP,ScvO2) ECG,胸片 动脉血气,血常规 血乳酸,血糖,电解质 特殊监测:心超,CO,EEG,CT/MRI TCD监测脑血流 心脏骤停的预后判断 停搏前病因 开始CPR时间长, CPR中Pet-CO210mmHg ROSC后3天:无呼吸,无对光反射、角膜反射或对痛觉的运动反应 EEG:20μv,频发癫痫或平波 SSEP: 72h阴性预后差 ROSC后脑保护 治疗性低温 最佳血流动力学目标: 前2h,MAP与脑功能正相关 气道保护和机械通气 控制癫痫 控制性再氧合(SaO294-96%) 支持监护 早期最佳血流动力学目标 MAP = 65-100mmHg维持最佳脑灌流的低限 CVP=8-12mmHg ScvO270%,注意“静脉高氧现象” ROSC后