糖皮质激素在感染病中合理应用.pptVIP

糖皮质激素在感染性疾病中的合理应用 施光峰 教授 复旦大学附属华山医院感染科 糖皮质激素治疗感染性疾病的药理机制(1) 改善毛细血管的通透性 激素可降低毛细血管通透性，使病灶部位渗出液和炎性细胞浸润减少，而细胞的吞噬作用和细胞内杀灭活力不受影响，利于炎症消退。 抑制结缔组织增生 激素可抑制成纤维细胞的活力，减少透明质酸酶和硫酸软骨素的合成，使组织中可溶性胶原成分减少，促进间质组织炎症的消退。 抑制炎症因子释放 激素通过其抗蛋白合成作用，抑制受损细胞形成炎症促进因子，从而降低其炎症反应。 糖皮质激素治疗感染性疾病的药理机制(2) 阻断制热原，控制体温 激素可抑制致热原的释放，并可直接作用于体温中枢，使热度下降 保护溶酶体膜 激素使溶酶体膜的稳定性加强，减少酶的释放，从而减少炎症反应，防止组织破坏 糖皮质激素治疗感染性疾病的药理机制(3) 抗内毒素作用 在稳定细胞膜和溶酶体膜基础上阻止内毒素进入细胞，减少炎症因子及内源性致热原释放，从而缓解毒血症状，使体温下降，并可与内毒素主要成分脂多糖结合，使其失去毒性。 抗感染性休克作用 能增加血管平滑肌对拟肾上腺素类药物的反应性 改善微循环，缓解重要脏器的缺氧缺血状态 缓解毒血症，使体温下降 改善糖、脂肪、蛋白质代谢，促进ATP生成，纠正休克时能量低下性细胞水肿 严重休克有急性肾上皮质功能减退时，激素可起替代补偿作用 糖皮质激素在感染性疾病应用中的可能风险 激素的滥用会改变原有的热型和临床表现 ——延误诊断和疗效判断 长期应用还将加重原有的感染性疾病或诱发二重感染等并发症——延误必要的治疗 一般情况下不主张在普通感染性疾病中使用激素 糖皮质激素治疗的可能益处 减少机体过强的炎症反应 减少渗出、粘连，预防相应后遗症 减少因药物不良反应所致的化疗方案的更改或疗程的缩短 抗休克作用、控制过高体温 糖皮质激素在感染领域的 临床应用 一、细菌性感染 1 各种细菌性脑膜炎 流脑: 可在暴发型败血症以及暴发型脑膜脑炎型中应用。 其他化脓性脑膜炎 ：有过高热、昏迷、抽搐、且脑脊液蛋白含量甚高者. 结脑：皮质激素可与抗痨药同用，激素应及早用，初期剂量可达40mg/天，待症状及脑脊液检查开始好转后，逐渐减量，应用时间宜稍长。 2 肠道传染病 伤寒和副伤寒 ：伴过高热，并发血红蛋白尿、心肌炎；剂量不宜过大，疗程不宜过长，避免肠出血或肠穿孔等合并症。 菌痢 适用于中毒型菌痢。 细菌性食物中毒 伴有严重周围循环衰竭（中毒性休克）者可采用。 3 败血症 伴有休克或并发中毒性脑病、中毒性心肌炎、中毒性肝炎时，可与抗生素合并应用。由感染引起的呼吸窘迫综合征亦可试用激素。 4 破伤风 对高热不褪，呈衰竭状态者可考虑应用。 5 其他 化脓性胆管炎等严重感染中毒性休克时，可按败血症并发休克处理原则处理 二、病毒性感染 1. 传染性单核细胞增多症 高热超过二周，伴有明显中毒症状者； 肝炎、中枢神经系统症状、多发性神经根炎、脊髓炎伴瘫痪 严重血液系统改变。 2. 流行性乙型脑炎、森林脑炎及其他病毒性脑炎 能缩短热程、减轻炎症、改善脑水肿、减少后遗症。 3. 流行性腮腺炎： 中毒症状严重或合并脑膜炎、睾丸炎、心肌炎 4. 麻疹 仅用于合并脑炎，严重喉炎，肺炎等的重症病人 5. 病毒性心肌炎 仅用于有心律失常者，尤其有III度A-V传导 阻滞伴阿斯综合征。 6. 病毒性肝炎 郁胆型肝炎,黄疸消退时可逐渐减量，一般用药 3～4周。 三、立克次体病 重症斑疹伤寒和恙虫病、有明显毒血症状或合并心肌炎者可选用皮质激素。 四、螺旋体病 钩端螺旋体病 伴有下列情况者可考虑应用： （1）严重毒血症：如高热、中毒性休克； （2）出现肾上腺皮质功能不全综合征者； （3）肺出血型早期； （4）出现黄疸或肝功能衰竭者； （5）中枢神经系统并发症如脑膜脑炎，脑血管病变时； （6）出现治疗休克时。 五、寄生虫病 急性血吸虫病 : 对急性脑型血吸虫病伴意识障碍的患者，皮质激素能减轻炎性反应而缓解症状。 疟疾: 故可用于脑型疟疾合并黑尿热等凶险型患者。 蠕虫幼虫移行症 常用者为嗜酸性粒细胞增多性哮喘症。 六、真菌病 减轻药物反应 以二性霉素B静脉滴注 或鞘内给药时 抗过敏反应 由曲菌引致肺部过敏炎症 （过敏型肺泡炎） 激素治疗感染性疾病的常见问题 盲目追求其退热作用——滥用激素 剂型的选择错误——加重原发病 不恰当的剂量和疗程 ——疗程过短或过长 常见感染