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2011 四川电视节“金熊猫”奖国际大学生影视作品评选
报 名 表
编号： 报名截止日期：2011年9 月20日
作品名称 中文 作者身份 □ 个人 □ 团体 英文 作者资料
(个人) 姓 名 中文： 性 别 □ 男 □ 女 英文： 作者资料
(团体) 团体名称 中文： 联系人姓名 中文： 英文： 英文： 作者
联系方式 通讯地址 邮 编 联系电话 传 真 电子邮件 网 站 作者简介 注：个人作者填写内容包括学习、工作经历及获奖情况；团体作者填写内容包括团体业务范围、获奖情况。（建议此项以文字方式附后或直接E-mail至: pl.student@163.com以供宣传推广 ） 作品分类 □A剧情片 □B纪录片 □C实验作品 注：限选一组 作品描述 完成时间 导演姓名 作品长度 （）分（）秒×（）集 摄影姓名 作品内容介绍
(限400字以内) 请填写中英文内容介绍(建议以文字方式附后或直接E-mail至pl.student@163.com) 是否同意在中国教育电视台、四川电视台一次性展播：□同意 □不同意
是否同意授权四川电视节办公室将本作品推荐到其他友好国际影视节展参赛：□同意 □不同意
是否同意由四川电视节及中国教育电视台向中国及海外相关机构推荐销售：
□同意 □不同意 参评作品获奖情况 (请写明获奖时间和所获奖项，建议以单页文字方式附后或直接E-mail至pl.student@163.com) 指导老师姓名: 电话： 联系地址： 如是剧情片，请填写以下内容： 编剧姓名： 男演员姓名： 女演员姓名： 作者声明：
本人自愿接受并遵守四川电视节“金熊猫”奖国际大学生影视作品评选全部规则，并保证所填事项属实。
本人保证参赛作品属自己原创,如有任何剽窃、模仿行为及其他法律责任与主办单位无关。
本人同意将参赛作品（包括成品、报名表、作品说明）和个人资料刊登在主办单位用于宣传的电视、刊物、网站或其他形式的出版物上。
学校签章： 作者签名:
2011年 月 日
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