中国人民财产保险股份有限公司北京分公司医疗责任保险投保单.doc

中国人民财产保险股份有限公司北京分公司医疗责任保险投保单 投保人（签章）： 地址： 被保险人名称 被保险人地址 邮政编码 联系人 电话 传真 手机 电子邮箱 被保险人 基本情况 （必填） 执业许可证号： 组织机构代码： 医疗机构等级： 医疗机构类别： 所有制性质： 经营性质： 主险部分 方案1□ 方案2□ A 医疗机构 保险费 人次数 人次保费 人次保费 保费小计 总诊疗人次数 0.16元 0.16元 ① 出院人次数 9.50元 9.50元 ② 住院病人手术人次数 15.00元 50.00元 ③ 医疗机构年度基本保险费：A=①＋②＋③= B 医疗人员 保险费 方案1□ 统扯 计费方式 医务人员人数： 每人统扯保险费：170.00元 医务人员年度基本保险费：B= 方案2□ 统扯 计费方式 医务人员人数： 一级及以下机构：230元/人 二级机构：320元/人 三级机构：480元/人 医务人员年度基本保险费：B= C 医疗责任年度基本保险费：C=A+B= 医疗责任赔偿限额 每次赔偿限额：20万元 其中：精神损害每次赔偿限额为医疗责任每次赔偿限额的30% 累计赔偿限额： 万元 免赔额：壹万元（10000元） 法律费用赔偿限额 每次赔偿限额：医疗责任每次赔偿限额的10%，即 2 万元。 累计赔偿限额：医疗责任年度累计赔偿限额的10%，即 万元。 ④累计赔偿限额调整系数：1 ⑤每次赔偿限额调整系数：1 ⑥续保保险费调整系数： ⑦其他： D 主险保险费（最低4000元）：D=C×④×⑤×⑥×⑦= E 附加险 保险费 □附加外请医务人员医疗责任险 a保费： □附加医疗机构场所责任险 c保费： □附加医务人员遭受伤害责任险 b保费： 附加险保险费合计：E=a+b+c= F 保险费总计：F=D+E= 保险期限 个月，自 年 月 日零时起至 年 月 日二十四时止 追溯期 个月，自 年 月 日零时起至 年 月 日二十四时止 方案1特别约定，本保险合同对被保险人依法应承担的死亡赔偿保险金不承担赔偿责任。 注意：完整填写主险部分以上内容，慎重选择投保方案，填写医务人员数，附加险打勾，如对诊疗次数等有疑问，请提出，填好后在左上角盖章，同组织机构代码复印件回传给我们，经过核实确认后，我们出正式保单。准备好人员名单（序号、姓名、性别、科室、职称）2份。如方便将名单另发邮件至：guoqipeng@ 电话82063878；传真：82063878