旅游保险索赔申请表.doc

旅游保险索赔申请表 请详细填写此表，并连同所列索赔文件于索偿事由发生后30天内交到以下地址。根据案情需要，本公司有权要求进一步提供文件和资料。 请选择您的保单购买地： 上海浦东新区世纪大道1589号长泰国际金融大厦5楼，邮编：200122美亚保险北中国区理赔中心传真：+8621 - 3857 8438 / +8621 - 3857 8111或374号之二瑞安广州中心10楼04–07 单元, 邮政编码：510030 美亚保险南中国区理赔中心 传真: +8620 - 2882 5818 被保险人(索赔申请人)资料 保险单号码 姓名 身份证/护照号码 性别 / 年龄 / 职业 联系电话 手机 电邮地址 通讯地址/邮编 银行账户资料 赔款将通过银行转帐支付，请务必详细填写！ 户名 开户银行（必须填写开户行所在的省和市） 账号 申请赔偿事由 事故发生地点 事故发生日期 / 时间 请详细描述申请赔偿事由 证人姓名 地址 联系电话 如果此次损失可向其他保险公司索赔，请说明： 保险公司 保险单号码 索赔项目 索赔/已赔付金额 索赔项目 / 索赔文件 / 索赔金额 一般索赔文件 (所有索赔均须提供) 保险合同或投保单复印件； 银行存折/银行卡复印件 被保险人（及其监护人）的身份证件复印件 被保险人与其监护人的关系证明复印件（如适用） 护照出入境记录页及持有人页复印件（涉及境外旅游） 由公司出具的出差证明原件（涉及商务旅游) 索赔项目 / 索赔文件 / 索赔金额 √ 索赔项目 索赔文件 索赔金额 旅行延误 承运人出具的证明原件，注明延误时间及原因； 机票/登机牌、船票原件。 行李延误 旅行变更 旅游公司出具的原计划旅行行程安排表及实际旅行行程； 导致该次旅程改变原因的证明原件（包括医院出具的诊断证明、死亡证明、伤者/死者与被保险人的关系证明、警方证明）； 已交的旅行费用正式发票/收据原件； 该次旅程实际未使用且不可退还的旅行费用的证明或因目的地改变而额外增加费用的证明。 随身财产 当地警方记录原件(须事故发生后24小时内报警)； 酒店、承运人等其它相关部门出具的书面证明原件。 损失物品清单及发票，详细列明购买日期及金额； 维修报价单或收据原件。 个人钱财 现金/旅行支票/汇票的来源证明， 如兑换单。 旅行证件遗失 重置护照及旅行证件的费用发票或收据原件； 额外支出的旅行及住宿费用发票或收据原件 。 医药补偿 完整的门、急诊病历、诊断证明原件； 医院签发的医药费/住院费收据原件； 出院小结、住院清单以及医院出具的所有检查报告单原件。 每日住院津贴 身故保险金 警方证明原件(如有)； 完整的病历、诊断证明原件 ； 被保险人死亡证及户籍注销证明原件； 受益人的身份证及与被保险人的关系证明原件； 继承人继承权及份额公证书原件。 残疾/烧伤 保险金 警方证明原件； 完整的病历、诊断证明原件； 二级或二级以上医院或本公司认可的医疗机构或司法鉴定机构出具的《伤残鉴定书》或《烧伤鉴定书》原件。 双倍给付意外伤害 上述身故保险金/残疾/烧伤保险金所需索赔文件； 所搭乘交通工具的票据原件； 所搭乘交通工具的公共交通运输营运执照。 慰问探访费 探访旅行食宿费用证明及往返旅行票据； 被保险人身故或住院证明； 探访人与被保险人的关系证明。 家居保障 警方/消防报告原件； 事故现场照片； 损失清单； 4. 重新购置或维修发票原件。 个人责任 警方证明原件(如有)； 赔偿协议原件 / 判决书、裁决书或调解书原件； 赔偿给付凭证原件； 显示意外发生现场及第三者的财物损失或身体所受的伤害的照片(如有)。 绑架及非法拘禁 当地警方、使领馆或有关当局出具的注明被保险人被绑架或非法拘禁日数的书面证明； 银行卡盗刷 发卡机构出具的载有挂失丢失或失窃银行卡之前的48 小时内发生的银行卡提款或刷卡记录的对帐单； 向警方报案的记录； 向银行报案/挂失的记录。 ATM提款抢劫保障 当地警方报案证明； ATM 取款凭证或者发卡机构出具的损失当月的银行卡对帐单。 索赔项目 / 索赔文件 / 索赔金额 √ 索赔项目 索赔文件 索赔金额 高尔夫一杆进洞 旅行证明文件； 相关费用的支付票据； 高尔夫球场提供的“一杆进洞”书面证明。 未成年人旅行送返费用补偿 若被保险人身故，则须提供： 被保险人的户籍注销证明或其他相关类似证明； 索赔申请人的户籍证明或其他相关类似证明； 医院、公安部门出具的死亡证明或其他相关类似证明； 该名未成年人