“燕博士”体验式调理基本情况调查表.doc

“燕博士”体验式调理基本情况调查表 编号： 姓 名 性 别 民 族 出生年月 年 月 日 职 业 证件号码 文化程度 信 仰 兴趣爱好 QQ号码 微 信 联系电话 家庭住址 身 高（cm） 体重（ Kg） 血压（mmHg） 总胆固醇(TC) 甘油三酯（TG） 近期是否摄入燕麦 是∕否 糖尿病类型 Ⅰ型（ ） 最近一月 空腹血糖 最近一月 餐后2h血糖 最近血糖监测时间 监测类型 Ⅱ型（ ） 指尖/静脉 病程（月） 月 家族遗传病史 有∕无 临 床 表 现 及 并 发 症 曾经是否有过糖尿病酮症酸中毒、高深性昏迷（ ） 是否有足部感染、坏死。（ ） 是否有心、肝、肾并发症。（ ） 是否有眼睛病变。（ ） 是否有精神疾患。（ ） 是否存在其他疾病（如中风、心梗、传染病等）_________ 妊娠或哺乳期妇女（ ） 吸烟史（ ） 饮酒史（ ） 是否使用口服降糖药物 是/否 口服降糖药物名称、剂量 是否注射胰岛素 是/否 胰岛素名称、剂量 服用保健品名称 是/否 保健品名称、剂量 活动期间是否能保证用药情况不变化 是/否 紧急联络信息（请详细、准确填写以下信息，用于紧急联络之用） 亲属信息表 关 系 姓 名 联系电话 现居地（详细地址） 邀约人信息（受何人邀请参加此次调理活动，填写该邀约人信息） 姓 名 职 位 联系电话 现居地（详细地址） 注：请认真阅读并据实填写相关项目，如有虚报需承担相应责任。 交表地址：上海浦东新区周康路28号周浦国际商务中心13F 或传真至021 联系电话：021 4008-110-330 燕博士健康中国行