上海交通大学研究生招生复试体检表.doc

上海交通大学研究生招生复试体检表　　　 报考院系＿＿＿＿＿＿＿学科、专业＿＿＿＿＿＿＿准考证号＿＿＿＿＿＿＿ 本 人 照 片 姓名＿＿＿＿＿性别＿＿　民族＿＿＿＿　出生日期＿＿＿年＿＿月＿＿日　　　　 婚姻状况：　已婚　　未婚　　　　　籍贯（出生地）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿　 本人家庭住址＿＿＿＿＿省（市）＿＿＿＿＿市（县）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 现住所＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿　电话或手机＿＿＿＿＿＿＿＿ 应届毕业学校或工作单位 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿　 　　　 你是否患过下列疾病：患过请用“√”表示； 未患过请用“χ”表示 1.1　传染性疾病：病毒性肝炎、肺结核□　1.2　精神障碍、神经性疾病□　1.3　心脏、血管性疾病□ 1.4　贫血及血液系统疾病□　　　1.5　急慢性肾炎、其他泌尿系统疾病□　1.6　消化系统疾病　　□ 1.7　糖尿病及其他内分泌性疾病□　　1.8　恶性肿瘤□　　　　　　　　　1.9　其他慢性病　　　□ 请正确写出以上所患疾病的病名： 2.　请回答以下问题：有以“√”表示； 没有以“χ”表示 2.1　你是否有食物、药物或物品过敏史□　　　　　2.2　你是否存在视觉、听力或其他生理上的缺陷□ 请正确描述以上存在的问题： 3.你家庭成员中是否患过以下列出的疾病：患过请用“√”表示； 没患过请用“χ”表示 3.1　传染性疾病：病毒性肝炎、肺结核□　3.2　精神障碍、神经性疾病□　3.3　心脏、血管性疾病□ 3.4　贫血及血液系统疾病□　　　3.5　急慢性肾炎、其他泌尿系统疾病□　3.6　消化系统疾病　　□ 3.7　糖尿病及其他内分泌性疾病□　　3.8　恶性肿瘤□　　　　　　　　　3.9　其他慢性病　　　□ 请正确写出以上所患疾病的病名： 4.　女学生填写项目：有/是以“√”表示；否则以“χ”表示 4.1　月经初潮＿＿＿＿岁　　4.2　月经规则　□　　4.3　痛经　□　　4.4白带　□ 5.　请填写疫苗接种情况　 5.1　卡介苗　有＿＿无＿＿最近接种时间　　　5.2　百白破　有＿＿无＿＿最近接种时间 5.3　腮腺炎　有＿＿无＿＿最近接种时间　　　5.4　灰髓炎　有＿＿无＿＿最近接种时间 5.5　麻疹　　有＿＿无＿＿最近接种时间　　　5.6　甲肝　　有＿＿无＿＿最近接种时间 5.7　乙肝　　有＿＿无＿＿最近接种时间　　　5.8　水痘　　有＿＿无＿＿最近接种时间 5.9　风疹　　有＿＿无＿＿最近接种时间 我特此声明：以上我填写的内容正确无误 　　　　　　　　　　　　　　　　签名＿＿＿＿＿　　　　年　　月　　日 填写注意事项：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 填写复试体检表请用蓝划黑色钢笔、圆珠笔，字迹清楚。 过去病史请写明日期、病名、诊断医院或附原疾病诊断复印件。 以上内容由受检查者填写 收费盖章处 以下内容由体检医生填写　　　　正常用（－）表示　　异常作具体描述 6 形 态 机 能 项 目 年　　月　　日 检查者签名 综合评定 6.1血压mmHg(Kpa) 6.2身高cm 6.3体重kg 6.4其他 7 内科 项 目 正常　/　异常 检查者签名 综合评定 7.1心脏 7.2肺 7.3肝脾 7.4腹部其他部位 8 外科 8.1甲状腺 8.2淋巴结 8.3胸部 8.4四肢关节、脊柱 8.5皮肤 9 五官科 9.1祼眼视力 左　　　　　右 9.2矫正视力 左　　　　　右 9.3辨色力 9.4听力 9.5嗅觉 9.6其他 10 生化检查 10.1肝功能 10.2 HBsAg 10.3 Hb 10.4 尿常规 10.5“三病” 11 物理检查 11.1胸透 11.2胸片 11.3心电图 11.4　B超 11.5其他 13 复查 项目 13 体检 结论 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　体检单位盖章　　　　　　　　主检医师签名　　　　　　年　　月　　日  上海交通大学研究生招生复试肝功能检查单 报考院系_____________学科、专业_______________准考证号＿＿＿＿＿＿＿ 姓名_________性别_____出生日期_______年___月____日 报考前居住地＿＿＿＿＿＿ 检查结果：ALT　　　　　　HBsAg　　　　　　　　检验日期＿＿＿＿＿＿