东莞市互联网上网服务营业场所立项申请表.doc

东莞市互联网上网服务营业场所立项申请表 基 本 情 况 申请人 联系电话 设立地址 注册资本 （万元） 经济类型 营业面积 （平方米） 计算机台数 从业人数 法 定 代 表 人 姓 名 联系电话 身份证号码 住 址 资 本 构 成 投资人名称或姓名 资本性质（国有/民营） 出资额（万元） 出资比例 % % % % 申明及承诺 本人(单位)申请设立互联网上网服务营业场所（网吧），严格遵守《互联网上网服务营业场所管理条例》等有关规定。本人（单位）确保所提交的申报材料全部真实有效，并且对材料实质内容的真实性负责。 法定代表人（签章）： 年 月 日 一、填表说明: （一）本表请用A4纸打印。请用蓝黑墨水填写，字迹要求清晰、工整； （二）表内的日期、电话号码一律用阿拉伯数字填写； （三）经济类型。按照国家统计局、国家工商总局《关于划分企业登记注册类型的规定》填写，如“国有企业”、“集体企业”、“有限责任公司”、“股份有限公司”、“合伙企业”、“个人独资企业”等，应与工商注册登记一致。 二、申报材料（所有申报材料统一使用A4纸并盖章）: （一）申请人填报的《东莞市互联网上网服务营业场所立项申请表》； （二）企业名称预先核准通知书或者营业执照（复印件）章程 除需核查申请单位提交的文件材料外， 还需实地核查如下内容： 1、(□是□否)不在中学、小学校园周围200米范围内； 2、(□是□否)不在居民住宅小区内； 3、(□是□否)不毗邻重要仓库或危险仓库； 4、(□是□否)与居民住宅分开设置安全出口，如设在商住楼内的； 5、(□是□否)经营场所地理位置图与实际情况相符； 6、(□是□否)经营场所内部结构平面图与实际情况相符； 7、其它： 。 签名： （公章） 年 月 日 公示 情况 签 名： 年 月 日 文化 市场 与产 业科 意见 签 名： 年 月 日 分管局 领导 意见 签 名： 年 月 日 备注