中国医院协会全国百姓放心示范医院.doc

中国医院协会全国百姓放心示范医院 动态管理第四周期考核标准 序 言 为做好全国百姓放心示范医院动态管理与创建工作，中国医院协会围绕当前卫生工作重点，以“质量、安全、服务、流程、能力、环境、效率、责任”为核心，以加强医院内涵建设，促进医院可持续发展为主旨，以“提高质量，优化流程”为主题，结合全国百姓放心示范医院活动特点，制定《全国百姓放心示范医院动态管理第四周期考核标准》（以下简称本标准）。 一．适用范围 本标准适用于全国百姓放心示范医院的考核评价。 二．考核内容说明 （一）考核内容突出百姓放心示范医院特点。百姓放心示范医院的考核评价不等同于医院评审，《考核标准》既借鉴了医院评审标准中的内容，又要突出百姓放心示范医院的创建特点，侧重能力提升，侧重持续改进，侧重社会评价。使其既有利于医院评审工作的开展，又不加重医院的负担。 （二）考核内容突出动态管理周期重点。《考核标准》不是面面俱到，而是突出百姓放心示范医院动态管理第四周期 “提高质量，优化流程”这一主题。主要包括：医疗护理质量、患者安全、诊疗流程、医院服务、医院管理、社会评价、参加百姓放心示范医院活动七部分。 （三）考核内容突出医院管理基本点。《考核标准》重点选择最基本、最常用、最易做到、必须做好的考核内容，体现了基础性、实用性和可操作性。 （四）考核内容共计30条。每项条款包括考核内容、考核要点、评价说明三个方面。 三．考核级别说明 （一）考核分A（优秀）、B（良好）、C（合格）、D（不合格）四个级别 要达到“B”，必须先符合“C”的要求；要达到“A”，必须先符合“B”的要求。 （二）考核级别的确定 考核标准的制定遵循PDCA循环原理，Ｐ即plan,Ｄ即do，Ｃ即check，Ａ即action，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进（见表1）。 表1 A B C D 有持续改进，成效良好 有监管，有结果 有机制且能有效执行 仅有制度或规章或流程，未执行 PDCA PDC PD 仅P或全无 四．考核结果说明 根据考核结果评出全国百姓放心示范医院，并在此基础上评出全国百姓放心百佳示范医院。医疗护理质量 第一条．医疗质量管理 （一）考核内容 有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核内容、考核办法、质量指标、持续改进措施。 （二）考核要点 1．有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核内容、考核办法、质量指标。 2．有医疗质量管理考核体系和管理流程。 3．进行医疗质量考核，并有记录。 4．对方案执行、制度落实、考核结果等内容有分析、总结、反馈及改进措施。 （三）评价说明 1．符合1-2条为C；否则为D。 2．符合1-3条为B。 3．符合1-4条为A。 第二条．医疗技术管理 （一）考核内容 实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度。对资格许可授权实施动态管理。 （二）考核要点 1．有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。 2．有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。 3．主管部门履行监管职责，根据监管情况，定期更新授权项目。 4．有医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库，定期更新。 5．有诊疗技术资格许可授权考评组织。医疗技术分级分类管理执行良好，无越级手术或未经授权擅自开展手术的案例。 6．主管部门履行监管职责，根据监管情况，对授权情况实施动态管理，有授权管理的完整资料。 （三）评价说明 1．符合1-4条为C；否则为D。 2．符合1-5条为B。 3．符合1-6条为A。 第三条．临床路径与单病种质量管理 （一）考核内容 有临床路径工作组织体系，将实施临床路径与单病种质量管理工作纳入规范临床诊疗行为的重要内容之一，有协调机制。 （二）考核要点 1．有临床路径开发与实施的规划和相关制度，并组织落实。有临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组及科室临床路径实施小组并履行相应的职责。 2．将临床路径与单病种质量管理工作纳入规范临床诊疗行为、加强质量管理的重要内容。医疗、护理、医技、药学等相关科室职责、分工明确，有多部门间和科室间的协调机制。 3．有临床路径、单病种管理实施科室和实施病种目录，有临床路径文本和单病种质量管理标准。 4．有对入径患者履行知情同意的相关制度与程序。 5．有对执行临床路径与单病种质量管理的病例进行监测的相关规定与程序。 6．有临床路径与单病种质量管理信息平台。对临床路径与单病种质量管理实时监测。 （三）评价说明 1．符合1-4条为C；否则为D。 2．符合1-5条为B。 3．符合1-6条为A。 第四条．住院诊疗管理 （一）考核内容 对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。对住院时间超过30天的患者进行管理与评价 （二）考核要点 1．对各临床科室出院患者平均