互联网上网服务营业场所筹建申请登记表.doc

互联网上网服务营业场所筹建申请登记表 基本 情况 申请人（单位） 申请设立 申请事项 互联网上网服务营业场所设立和变更的审批 设立地址 经济类型 从业人数 注册资本 万元 计划投资 万元 使用面积 平方米 计算机台数 台 距中小学直线距离： □大于200米 □小于200米 房屋性质 场所电话 接入服务商：□电信 □联通 □移动 □其他： 法定代表人或投资人 姓 名 性别 身份证号码 联系电话 受托人 姓 名 性别 身份证号码 联系电话 行政许可申请人意见 我(单位)依法申请设立互联网上网服务营业场所，遵守《互联网上网服务营业场所管理条例》等相关法规规定。所提供的申报材料全部真实有效，并承担相关责任。 附：互联网上网服务营业场所筹建申请材料清单。 申请人（单位）： 法定代表人（或委托代理人）： 年 月 日 本文书一式一份，行政机关存档 互联网上网服务营业场所筹建申请材料清单 序号 材料名称 提交的打“√” 1 互联网上网服务营业场所筹建申请登记表 2 企业名称预先核准通知书或营业执照 3 组织机构和章程 4 法定代表人（投资人）和主要负责人的身份证明 5 投资人、拟任法定代表人和主要负责人的书面声明 6 房地产权属证书。租赁场地经营的，还应当提交租赁合同或租赁意向书 7 能反映周围200米范围的经营场所地理位置图 8 委托书 9 选址承诺书 10 11 行政许可 申 请 人 承诺：以上提交材料合法有效，并对申请材料实质内容的真实性负责。 申请人（单位）： 法定代表人（或委托代理人）： 年 月 日（签章） 行政机关意见 上述材料收悉。 受理人： 执法证号： 年 月 日（行政机关章） 本文书一式二份，一份行政机关存档、一份交申请者作收件凭证 申请设立互联网上网服务营业场所 法定代表人/投资人/主要负责人的书面声明 ? 申请设立场所名称： ， 本人拟担任上述场所的： □法定代表人 □主要负责人 □投资人 一、本人基本情况： 姓名： ，性别：　 　，身份证号：　　　　　 　　　， 联系方式：固定电话 、 手机号码 ， 现住：　　　　　　　 　　　　 　　　　　　　　。 二、根据《互联网上网服务营业场所管理条例》第五条、第三十五条规定，特声明如下： 本人不是文化、公安、工商等互联网上网服务营业场所管理部门的国家机关工作人员。 本人没有因擅自设立互联网上网服务营业场所被依法取缔或擅自设立互联网上网服务营业场所被依法取缔未满5年之情形。 本人没有担任过因违规经营被吊销《网络经营许可证》未满5年的互联网上网服务营业场所法定代表人、主要负责人。 本人对以上声明内容的真实性负责。 声明人（签字）： 年 月 日 本文书一式一份，行政机关存档 网吧选址承诺书 绍兴市文化广电新闻出版局： 我单位拟在绍兴市*******区************号，设立互联网上网服务营业场所。 我单位已知晓《互联网上网服务营业场所管理条例》第九条：“中学、小学校园周围２００米范围内和居民住宅楼（院）内不得设立互联网上网服务营业场所”和相关规定，承诺该经营场所周围200米（直线距离）范围内，没有中、小学校、不在居民住宅楼（院）内。如果营业场所存在不符合以上承诺内容的情况，我单位愿意自行承担由此造成的一切法律责任和经济损失。 附：经营场所地理位置图 承诺人（签章）： 场所名称（章）： 场所地址： 年 月 日 委 托 书 委托人： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　 地　址： 联系方式： 受委托人： 　　　　　　　　　　　　　　　　　 地　址：