互联网上网服务营业场所设立或变更申请登记表.doc

互联网上网服务营业场所设立或变更申请登记表 安全审核意见书编号： 公网安审字 号 填表日期： 年 月 日 以下由申请人填写 登记类别 新办 □换证 □迁址 □变更法定代表人或主要负责人 □变更名称 □扩建改建 □变更网络地址 □变更计算机数量 □终止营业 名 称 现 原 法定代 表人 现 姓名： 原 姓名： 身份证号： 身份证号： 营 业 场所地址 现 原 联系电话 现 原 场所规模 现 台 平方米 原 台 平方米 IP地址 现 IP1: 原 IP1: IP2: IP2: IP3: IP3: 接入网络 □ 电信 □ 网通 □ 其他： 工作 人员 情况 姓名 身份证号码 电话 安全证编号 负责人 安全员 其他 以下由公安机关填写 文化部门核准通知书 □ 新办 □变更 □年审 编号： 消防部门安全检查意见书 □ 新办 □变更 □年审 编号： 辖区派出所 现 原 所属社区民警姓名 联系方式 派出所审核意见： 年 月 日 （盖章） 分、县(市)局审核意见： 年 月 日 （盖章） 市局网安部门审核意见： 年 月 日 （签章） 市局审批意见 年 月 日 （签章）