互联网医疗保健信息服务变更申请表.doc

互联网医疗保健信息服务变更申请表 ? 网站名称 ? 原审核同意书文号 ? 有效期 ? 联系人、联系电话 ? 申请日期 ? 申请变更登记事项 项??????目 ? 拟变更登记事项 网站（频道）名?????称 ? ? 服务类别 ? ? 服务性质 ? ? 网址 ? ? 网站IP地址 ? ? 网址服务器设置地址 ? ? 开办网址单位名称 ? ? 开办单位地址 ? ? 变更理由 ? 提交材料目录 □1．《互联网医疗保健信息服务项目变更申请表》； □2．原取得的《互联网医疗保健信息服务审核同意书》原件； □3．开展互联网医疗保健信息服务的基本情况； □4．根据变更内容提交相关材料： □（1）网站（频道）名称：网站域名注册的相关证书证明文件； □（2）服务类别：增加服务类别按照设立要求提交资料； □（3）服务性质：提供服务性质发生改变的说明；服务性质由非经营性变更为经营性的，还需提供收费标准及经营栏目附件； □（4）网址、网站IP地址：网站域名注册的相关证明文件； □（5）网站服务器设置地址:?网站服务器设置地址变更的说明； □（6）开办网站单位名称：单位名称变更的证明材料； □（7）单位地址：单位地址变更的证明材料。 （?请在所提供资料前的□内打“√”?） ? ? ? 网站法定代表人签字??? ? ? ????????????????????年???月??日 ? ?主办单位（公章）